Weiss’s功能缺陷程度评定量表

在过去的一个月里，您的孩子情绪和行为方面存在什么问题？请认真阅读下面每一项的描述，然后选择相应的选项：0.从不 1.有时候 2.经常 3.总是或频繁，或者不适用于您的孩子。

1. 孩子姓名：

A.家庭

2. 和兄弟姐妹有矛盾

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

3. 因孩子使父母间产生矛盾

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

4. 家人常因为孩子的事情请假

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

5. 在家庭中引发纠纷

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

6. 由于孩子的原因，家人难以与朋友交往和参加社会活动

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

7. 孩子使家人在一起时难有乐趣

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

8. 不听父母的话，教养困难

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

9. 因为孩子而难以顾及其他家庭成员

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

10. 因触怒他人而遭打骂

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

11. 因他/她家庭花费了很多钱

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

B.学习和学校

12. 很难跟上功课

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

13. 需要学校的补课

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

14. 需要请家教

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

15. 在课堂上给老师找麻烦

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

16. 被中途停课或逐出教室

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

17. 在学校课外活动时出问题

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

18. 在校期间或放学后被滞留受罚

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

19. 被学校停课或开除

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

20. 旷课或迟到

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

21. 能力虽好但却得不到好的分数

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

C.生活技能

22. 过度的看电视、玩电脑、打游戏

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

23. 保持清洁，刷牙，梳头，洗澡等（有困难）

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

24. 上学前的准备工作做不好

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

25. 睡觉前的准备做不好

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

26. 饮食习惯不好（挑食，喜食垃圾食品）

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

27. 睡眠有问题

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

28. 常常受伤

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

29. 不喜欢体育锻炼

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

30. 常常需要去诊所或医院

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

31. 吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

D.自我管理

32. 孩子的自我感觉不好

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

33. 孩子缺乏足够的乐趣

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

34. 孩子对自己的生活感觉不幸福

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

E.社会活动

35. 被其他孩子取笑或欺负

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

36. 取笑或欺负其他的孩子

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

37. 和别的孩子相处不好，常有矛盾

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

38. 参加课外活动（如运动、音乐、兴趣小组等）（有困难）

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

39. 难交上新朋友

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

40. 很难和朋友长期保持友谊

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

41. 不能很好的参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加，在聚会时举止失当）

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

F.冒险活动

42. 很容易听其他孩子的指挥（迫于同龄或同伙孩子的压力）

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

43. 弄坏或损毁东西

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

44. 做违法的事情

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

45. 招来警察

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

46. 吸烟

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

47. 用一些非法的药物如毒品

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

48. 做一些危险的事情

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

49. 伤害他人

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

50. 说一些刻薄或不恰当的话

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

51. （对同性或异性）有不当的骚扰行为

0）从不1）有时候2）经常3）总是或频繁不适用

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