孤独症儿童社会技能评定问卷量表

  尊敬的老师，您好！感谢您参与自闭症儿童社会交往能力评估，本评定量表针对自闭症谱系障碍儿童的社会技能进行评定，需要由儿童的主要照顾者进行填写（主要照顾者为儿童相处超过一个月以上的教师）。
  请您根据平时对孤独症谱系障碍儿童在不同环境的观察和了解进行评定。填写时请您务必仔细阅读题干与内容，问卷填写大约耗时 5 分钟。对于问卷内容我们将严格保密，请您如实填写，再次感谢！
1. 儿童基本信息：
姓名：
年龄：
诊断时间（诊断为自闭症等病状时间）：
入校时间:
2. 该儿童入校接受训练总时长
3. 该儿童性别：
4. 该儿童障碍类型（以权威医院诊断为准）
5. 该儿童语言状况
6. 该儿童有无康复史
问卷填写人基本信息（本问卷会严格保护您的个人信息，请如实填写）
7. 您的姓名：
8. 您的性别：
9. 您的年龄段：
10. 您目前担任的职务：
请选择
11. 您的最高学历是：
请选择
12. 您陪伴该儿童的时长：
13. 您陪伴该儿童时，同时共监管的学生人数（如：仅陪伴该儿童一人，选1）：
※量表填答方法：
本量表采用五级计分法, 每级计分标准如下.
0-------从未:儿童从来没有表现出该技能。
1-------偶尔:儿童几乎没有(零星一两次)表现出该技能；其日常生活中很少看到该技能。
2-------有时:儿童有时表现出该技能。
3-------常常:儿童大多数时间表现出该技能。
4-------总是: 儿童在多种场合、 多种环境中持续表现出该技能。
请依据您平时对儿童在不同环境的观察和了解, 选择最符合儿童目前水平的选项。
14. （一）社会趋向
  • 0---从未
  • 1---偶尔（零星一两次）
  • 2---有时
  • 3---常常
  • 4---总是
1·能注意到他人的肢体动作或手(如当有人向他招手时,能看招手的动作）
2·能注意到他人的眼神 (如有人在面前时, 会自然抬头看他人的眼睛)
3·能注意到他人的面部表情(如有人在面前时,会自然抬头看他人的面部表情)
4·对他人的声音有反应(如当有人在旁边说话或叫自己名字时,会扭头去看、寻找声源)
5·当其他人在说话时, 能去倾听
6·能注意到周围其他人的活动
7·能注意到社交情境中的主要信息和次要信息(如当看到两个小朋友在玩时, 注意到的主要信息是两个小朋友玩的活动, 而不是小朋友衣服的颜色)
8·能引导他人注意(如当看到有趣或好玩的东西时,会用手指指给别人看)
9·能跟随他人注意(如当叫他看东西时, 他能往手指指的方向看去)
10·能同时注意到他人的语言和非语言信息(如在听他人说话的同时,眼睛也看着他)
15. （二）社会认知
  • 0---从未
  • 1---偶尔（零星一两次）
  • 2---有时
  • 3---常常
  • 4---总是
11·能辨认出常见的肢体动作或手势
12·能识别高兴、 不高兴的面部表情
13·能识别生气、害怕的面部表情
14·能读懂他人肢体动作或手势所表达的含义(如点头表示“同意”;摇头表示“拒绝或不同意”;伸手表示“要”;他人站起来表示“离开”)
15·能读懂他人眼神所表达的含义(如能从他人眼神看出他人是高兴、生气了)
16·能理解引起情绪的原因 (如知道他人为什么高兴、 生气等)
17·能读僮他人音量变化所表达的意义(如老师有时大声说话,表示老师生气了;老师强调某句话表示“提醒他注意”)
18·能理解他人的声调不同,其传递出的情绪信息也不同
19·能理解简单的游戏规则或活动规则
20·能听懂日常生活中的大多数指令
16. （三）社会沟通
  • 0---从未
  • 1---偶尔（零星一两次）
  • 2---有时
  • 3---常常
  • 4---总是
21·当遇到困难时,能以恰当的方式寻求别人的帮助(如用祈求的眼神看着他人或指着某个东西要求帮忙,或用语言表达“帮帮我”,而不是哭闹等异常行为)
22·能向他人提供帮助
23·能主动和他人打招呼（是独立完成，不是老师或家长协助和提示）
24·能介绍自己和他人，如“我叫xxx，这是王老师”（不含提示或协助）
25·能分享(如与同伴分享玩具, 分享信息,分享自己的兴趣)
26·能提问以获取信息（为了解信息, 会问他人是什么,在干什么、在哪里, 为什么等问题)
27·能邀请他人加入到自己的游戏或活动中
28·能以恰当的方式回应他人 (如以手势、 面部表情、眼神或口语等方式回应他人打招呼、 回应他人游戏邀请、 回应他人的问题等, 而不是以哭闹等异常行为回应)
29·能对自己或同伴的活动发表看法 ( 如我搭的积木 很高, 你搭得矮)
30·当别人伤心或受伤害时,能安慰他人(如对别人说别哭了或给予拥抱)
31·能表达情感(指的是表达高兴、喜欢、不喜欢、害怕等,如我今天很高兴, 我很喜欢, 我好害怕)
32·能赞美他人
17. （四）社会参与
  • 0---从未
  • 1---偶尔（零星一两次）
  • 2---有时
  • 3---常常
  • 4---总是
33·愿意参与他人的游戏或活动
34·能参与一对一的互动
35·能参与一对二的互动
36·能参与小组的互动 (3人以上的活动)
37·能参与集体活动(指在全班班级教学活动)
38·能参与游戏活动
39·能参与点餐时间的活动 (如点心时间或午餐时间)
40·能参与结构性的教学活动 (如音乐课、 美术课、 实用语文课等)
41·能参与自由活动(如在下课时间或自由游戏中能参与到他人的活动中去)
18. （五）自我调控
  • 0---从未
  • 1---偶尔（零星一两次）
  • 2---有时
  • 3---常常
  • 4---总是
42·当要求没被满足时, 能不发脾气
43·当与他人意见不一致时,能妥协(如当老师要求干别的事情,而不能干自己想干的事情时能妥协, 听从老师的安排)
44·能约束自己的行为(如上课不讲话, 不乱跑, 听从老师安排,不随便拿别人东西)
45·能够遵守简单的游戏或活动规则
46·当常规活动突然改变时, 能接受
47·在游戏或对话中,能等待(如老师要求其等一会儿才给予玩的东西,能等待)
48·在游戏或对话中, 能轮流
49·能经过他人允许后,才行动(如上课时,能经过老师允许才离开座位或教室,而不是自己突然站起来乱跑)
50·告诉他不能做某件事情时, 能够接受, 不会乱发脾气
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