一般疏离感量表
您好，此表主要用于了解您的基本情况，没有对错之分，我们绝对保密，请您放心填写，请您在选择的答案划对勾。
姓名：
性别
男
女
年龄
名族
户籍
婚姻状况
有配偶
无配偶
文化程度
初中及以下
高中
专科
本科及以上
目前的工作状态
在职
离职
退休
无职业
您家庭每月的经济收入
主要照顾者
配偶
子女
父母
其它
并发症
无
一种
两种
三种及以上
医疗费用支付方式
新农合医保
职工医保
商业保险
自费
其它
日常生活自理程度
完全能自理
部分自理
不能自理
患病时长
您认为您的家庭关系
和睦
不和睦
1.我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
2.对我来说，日常所做的事情大多数都很有意义、很有价值
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
3.有时我不能确定我到底是谁
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
4.我觉得家人并不能像我想要的那样与我亲近
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
5.当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
6.我经常怀疑我是否会成为我想成为的人
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
7.在大多数时间里您都很难知道要怎么做，因为您不知道别人对自己的期待是什么
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
8.我经常感到自己无法参与别人正在做的事情
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
9.如今当您遇到问题或别人需要帮助时，您很难指望他们
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
10.当我表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
11.我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
12.几乎没有人真正关心我的内心感受
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
13.我总是感觉我与其他朋友有很多的共同兴趣
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
14.与别人在一起时，我经常感到孤独寂寞
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
15.如果我真的有选择的话，那我会选择一种与规定完全不同的方式来生活
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
16.我内心的愿望从不敢说出来
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
17.我几乎全是优点和长处
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
18.我认为异性肯定会喜欢我
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
19.我总是因害怕做不好而不敢做事
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
20.我对自己的身材相貌感到很满意
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
21.总的来说，我对自己很满意
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
22.做任何事情只有得到别人的肯定我才会放心
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
23.我总是担心会受到别人的批评或指责
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
24.学新东西时我总比别人学得快
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
25.我对自己的口才感到很满意
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
26.做任何事情之前我总是预感到自己会失败
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
27.我能做好自己所有的事情
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
28.我认为别人都不喜欢我
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
29.我总担心自己会惹别人不高兴
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
30.我很喜欢自己的性格特点
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
31.我总是担心别人会看不起我
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
32.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个或6个以上
33.近一年来您：(只选一项)
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
34.您与邻居：(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居都很关心您
D.大多数邻居都很关心您
35.您与同事：(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事都很关心您
D.大多数同事都很关心您
36.从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
37.过去，在您遇到危难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有：
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方或半官方组织
I.宗教、社会团体等非官方组织
J.其它
38.过去，在您遇到危难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方或半官方组织
I.宗教、社会团体等非官方组织
J.其它
39.您遇到烦恼时的倾诉方式：
A.从不向任何人倾诉
B.只向关系极为密切的1-2个人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
40.您遇到烦恼时的求助方式：
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
41.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
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