儿童生活质量量表（2-4岁）

由主要照顾孩子的家长代替孩子作答
1. 孩子的姓名
2. 孩子的年龄
3. 孩子的性别
4. 您的孩子现在读几年级了
一、生理功能（最近一个月发生的频率）
5. 步行200米以上有困难？
6. 跑步有困难？
7. 参加体育运动或锻炼有困难
8. 举重物有困难？
9. 自己洗澡或沐浴有困难？
10. 做家务有困难吗？（例如收拾他/她的玩具）
11. 感到伤心或疼痛？
12. 体力不佳？
情感功能（最近一个月发生的频率）
13. 感到害怕或恐惧？
14. 感到悲伤或沮丧？
15. 感到气愤？
16. 睡眠不好？
17. 担心有什么事将会发生？
社交功能（最近一个月发生的频率）
18. 与其他孩子相处有困难？
19. 其他孩子不愿和我做朋友？
20. 被其他孩子戏弄？
21. 不能完成同龄儿童胜任的事？
22. 游戏时跟不上其他孩子？
学校表现（最近一个月发生的频率）
23. 上课时注意力不集中？
24. 丢三落四？
25. 学校活动中跟不上其他同龄人？
26. 因身体不适而缺课？
27. 因看病或住院而缺课？
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