睡眠调查问卷

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身高：
体重：
颈围：
腰围：
臀围：
血压：
评估日期：
（二）既往病史
是否患有高血压？
是否患有糖尿病？
目前是否在使用呼吸机？
目前使用呼吸机已经有多久？
（三）问卷填写——Epworth嗜睡量表

在下列情况下你打瞌睡（不仅仅是感到疲倦）的可能如何？这是指你最近几月的通常生活情况；假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着填上它们可能会给你带来多大的影响。运用下列标度给每种情况选出最适当的数字，从每一行中选一个最符合你情况的数字，用  表示： 0=从不打瞌睡；1= 轻度可能打瞌睡；2=中度可能打瞌睡；3= 很可能打瞌睡。 在下列情况下你打瞌睡（不仅仅是感到疲倦）的可能如何？这是指你最近一个月的通常生活情况；假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着填上它们可能会给你带来多大的影响。运用下列标度给每种情况选出最适当的可能。
情况
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 偶尔
坐着阅读时
看电视
在公共场所坐着不动时（如在剧场或开会）
长时间坐车时中间不休息（超过1小时）
坐着与人谈话时
饭后休息时（未饮酒时）
开车等红绿灯时
下午静卧休息时
问卷填写——匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
1、最近1个月，晚上上床睡觉通常是在几点钟？
2、最近1个月，从上床到入睡通常需要______分钟。  
3、最近1个月，通常早上几点起床？
4、最近1个月，每夜通常实际睡眠几个小时（不等于卧床时间）。
5、最近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • < 1次/周
  • 1-2次/
  • ≥ 3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
6、最近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？
7、最近1个月，您是否有用药物催眠的情况
如有，请说明：
8、最近1个月，您在吃饭或参加活动时难以保持情绪吗？
9、最近1个月，您做事情时是否感到精力不足，有困难
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