中文版老年人衰弱评估量表

1. 不要他人协助，感觉走路困难或步数下降
2. 你能否独自乘交通工具外出
3. 你能否独立购买日用平
4. 上下楼梯时不用靠扶手上楼梯
5. 从地上不用扶任何扶手能站起来
6. 你最近没有减肥意愿却体质量明显下降（近半年内减轻大于6KG，或上个月减轻大于三KG）
7. 你最近1年有跌倒的经历吗
8. 你听力较差吗
9. 你视力较差吗
10. 你的手没有力气或握力下降吗
11. 你经常感到无理由的疲劳吗
12. 和半年前相比是否有咀嚼食物能力下降，喜食软食
13. 喝茶或喝汤时有无呛咳
14. 你经常口渴吗
15. 过去的一个月你常感到情绪低落吗
16. 过去的1个月，你感到紧张或焦虑吗
17. 你能够很好的处理问题吗
18. 你一个人居住吗
19. 其他人关心你吗
20. 当你遇到困难时，有人愿意帮你吗
21. 有人说你记忆力减退或健忘吗
22. 你知道你现在所在的地方吗
23. 将画好的圆想象为时钟，请根据指示画出“11点10分”的大概位置
24. 有没有不知道今天是何年何月的时候
25. 你对居住环境满意吗
26. 你和邻居相处愉快吗
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