SF-36生活质量评估量表

本问卷仅用于调查ITP患者生活质量，便于指导进一步治疗，请放心填写。
1. 姓名：_________    年龄：______岁    电话：____________   填表日期：_____年 _____月______日
2. 性别
3. 总体来讲，您的健康状况是：
4. 跟一年以前比您觉得自己的健康状况是：
5. 以下这些问题都与日常活动有关，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 有很多限制
  • 有一点限制
  • 根本没有限制
（1）重体力活动（跑步、举重物、激烈运动）
（2）适度活动（如移桌子、扫地、做操）
（3）手提或搬运日常用品（如买菜、购物）
（4）上几层楼梯
（5）上一层楼梯
（6）弯腰、曲膝、下蹲
（7）步行1500米左右的路程
（8）步行800米左右的路程
（9）步行约100米的路程
（10）自已洗澡、穿衣
6. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而，出现以下这些问题？
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
（3）想要做的工作或活动的种类受到限制
（4）完成工作或其他活动有困难
7. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
（3）做工作或其它活动不如平时仔细
8. 在过去四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您的家人朋友、邻居或集体的正常社交活动？
9. 在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗？
10. 在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常生活吗(包括工作和家务)？
11. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实吗？
12. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您是一个敏感的人吗
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来吗？
13. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您的心理很平静吗？
您做事精力充沛吗？
14. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您的情绪低落吗？
您觉得筋疲力尽吗？
15. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您是个快乐的人吗？
16. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您感觉厌烦吗？
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）吗？
17. 总体健康情况

请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 一部分错误
  • 绝对错误
（1）我好象比别人容易生病
18. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 一部分错误
  • 绝对错误
（2）我跟周围人一样健康
19. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
（3）我认为我的健康状况在变坏：
20. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误`
（4）我的健康状况非常好：
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