睡眠质量影响因素调查表

一般情况
专业：
年级：
性别：
居住地：
单亲家庭：
行为因素
(1)体育活动(次／周)：
(2)睡前体育活动(次／周)：
(3)睡前体育活动强度：
(4)迟睡频率(次／周，12点以后)：
(5)睡前是否习惯吃宵夜：
(6)睡前有喝咖啡或浓茶的习惯；
(7)喝酒：
(8)吸烟：
(9)不吃早餐次数(次／周)：
(10)睡前上网：
11、恋爱情况
(11.1)是否正在恋爱：
(11.2)是否处单恋中：
(11.3)是否失恋：
生理因素和环境因素
(1)健康状况：
(2)宿舍环境：
(3)家庭经济条件：
(4)同学关系：
(5)家庭关系：
(6)就业压力：
(7)学习负担：
(8)是否遇刺激性事件：
匹兹堡睡眠质量指数量表
27. ⒈近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟。
28. ⒉近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
29. ⒊近1个月，通常早上____点起床
30. ⒋近1个月，每夜通常实际睡眠____小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
⒌近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：
5.1 入睡困难(30分钟内不能入睡)
5.2 夜间易醒或早醒
5.3 夜间去厕所
5.4 呼吸不畅
5.5 咳嗽或鼾声高
5.6 感觉冷
5.7 感觉热
5.8 做恶梦
5.9 疼痛不适
5.10 其它影响睡眠的事情
如有，请说明：
⒍近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
⒎近1个月，您用药物催眠的情况
⒏近1个月，您常感到困倦吗
⒐近1个月，您做事情的精力不足吗
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