五维健康量表（EQ-5D-5L）

1.姓名

2.住院号

3.此次填写这次问卷是在治疗后第几周

第0周第12周第24周第48周

4.填表日期

5.行动能力--我四处活动

没有困难有一点困难有中度困难有严重困难我无法四处活动

6.自我照顾--我自己洗澡或穿衣

没有困难有一点困难有中度困难有严重困难我无法照顾自己

7.日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）

没有困难有一点困难有中度困难有严重困难我无法进行日常活动

8.疼痛或者不舒服

没有疼痛或者不舒服有一点疼痛或者不舒服有中度疼痛或者不舒服有严重疼痛或者不舒服有非常严重疼痛或者不舒服

9.焦虑或者沮丧

没有焦虑或者沮丧有一点焦虑或者沮丧有中度焦虑或者沮丧有严重焦虑或者沮丧有非常严重焦虑或者沮丧

10.我们想知道您今天健康状况的好坏。这个刻度尺上有0到100的数字，100代表您想象中最好的健康状况。0代表您想象中最差的健康状况。

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