躯体化症状自评量表(SSS)
请您阅读以下各栏后,根据您发病过程中的实际情况选择对应的分值。
没有:不存在;
轻度:偶有几天存在或尚能忍受;
中度:有一半天数存在并且希望能够减轻或治愈;
重度:几乎每天存在或较难忍受。
1. 姓名
2. 测评时间
3. 头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
没有
轻度
中度
重度
4. 睡眠问题(入睡困难,多梦、恶梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多)
没有
轻度
中度
重度
5. 易疲劳乏力、精力减退
没有
轻度
中度
重度
6. 兴趣减退、情绪不佳、怕烦
没有
轻度
中度
重度
7. 心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)
没有
轻度
中度
重度
8. 易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
没有
轻度
中度
重度
9. 习惯操心、多思多虑、易产生消极想法
没有
轻度
中度
重度
10. 不易集中精神、注意力下降或记忆力减退
没有
轻度
中度
重度
11. 胃肠道症状(胃胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦)
没有
轻度
中度
重度
12. 疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)
没有
轻度
中度
重度
13. 易悲伤或悲伤哭泣
没有
轻度
中度
重度
14. 手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷)
没有
轻度
中度
重度
15. 视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
没有
轻度
中度
重度
16. 易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓
没有
轻度
中度
重度
17. 强迫感(强迫思维、强迫行为)或失控感
没有
轻度
中度
重度
18. 皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗
没有
轻度
中度
重度
19. 常关注健康问题,担心自己及家人生病
没有
轻度
中度
重度
20. 呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋疼痛
没有
轻度
中度
重度
21. 咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣
没有
轻度
中度
重度
22. 易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
没有
轻度
中度
重度
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