生活质量量表(QOL-LC V2.0)
本表有23个问题,问的都是您在过去一周内的情况,每个问题均有一个划分为10个刻度的标尺。请根据您过去一周的实际情况,逐题在您认为适当的数字上划“O”或“√”。
1. 姓名：_________ 年龄：_______岁 性别：_______
1. 您的食欲怎么样?
1
2
3
4
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6
7
8
9
10
极差
2. 您能做自己日常生活事情吗？
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
根本不能
3. 您感觉有足够的精力吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
毫无精力
4. 您容易觉得累吗？
1
2
3
4
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6
7
8
9
10
极不容易
5. 疲倦对您造成多大的困扰？
1
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3
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5
6
7
8
9
10
根本没有
6. 行动困难影响了您的生活吗？
1
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6
7
8
9
10
毫无行动困难
7. 您觉得未来会好吗？
1
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6
7
8
9
10
根本不好
8. 您担心疾病损害您的健康吗？
1
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5
6
7
8
9
10
毫不担心
9. 您经常有不良情绪吗(如悲伤、焦虑、压抑)？
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
从来没有
10. 您经常在想您的病吗？
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
完全不想
11. 疾病使您在精神上感到痛苦吗？
1
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3
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5
6
7
8
9
10
毫无痛苦
12. 您的不良情绪对生活干扰大吗？
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
无干扰
13. 当需要时您能从亲朋那得到帮助？
1
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3
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5
6
7
8
9
10
根本不能
14. 您的家庭地位是否因您生病而受到影响？
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
无影响
15. 您的疾病对家庭经济影响大吗？
1
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3
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5
6
7
8
9
10
无影响
16. 您的疾病和治疗影响了您的社交活动吗？
1
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6
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9
10
无影响
17. 您能获得良好的医疗保健吗？
1
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3
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6
7
8
9
10
完全不能
18. 您感到肝区疼痛吗？
1
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3
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6
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9
10
无痛
19. 您感到近来是否消瘦了？
1
2
3
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5
6
7
8
9
10
没有消瘦
20. 您经常有胃肠不适(腹胀等)吗？
1
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3
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6
7
8
9
10
从来没有
21. 您经常感到头晕吗？
1
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6
7
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9
10
从来没有
22. 您经常腹泻(拉肚子)吗？
1
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3
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5
6
7
8
9
10
从来没有
23．您认为您的健康状况和生活质量总评分为(满分为100分)。
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