安德森症状调查表(随访第1次)
癌症患者常有疾病本身或治疗引起的各种症状。我们想知道您在过去的24小时内下列症状的严重程度。请将下列每一项从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）之间圈一数字以表示症状的严重度。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄（岁）
4. 您疼痛最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
5. 您疲劳（乏力）最严重程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
6. 您恶心最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
7. 您睡眠不安最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
8. 您感到苦恼最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
9. 您气短最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
10. 您健忘最严重程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
11. 您胃口最差的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
12. 您嗜睡/昏昏欲睡最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
13. 您口干最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
14. 您感到悲伤难过最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
15. 您呕吐最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
16. 您麻木和针刺感最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
17. 您口腔/咽喉部粘液最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
18. 您吞咽/咀嚼最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
19. 您被食物/饮料呛咳最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
20. 您发声或讲话困难最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
21. 您皮肤疼痛最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
22. 您便秘最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
23. 您味觉异常最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
24. 您的口腔/咽喉酸痛最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
25. 您牙齿或牙龈问题最严重的程度为？
没感觉
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
请您评估在过去的24小时中您的症状妨碍您做下列各项活动的严重程度。“0”表示无干扰，“10”表示能想象的最严重程度，请在最符合您感受的数字上画“○”。
26. 一般活动？
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全干扰
27. 情绪？
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全干扰
28. 工作（包括家务劳动）？
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全干扰
29. 与他人的关系？
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全干扰
30. 走路？
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全干扰
31. 生活乐趣？
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全干扰
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