成人分离焦虑问卷[复制]

亲爱的朋友：

您好！首先非常感谢您愿意抽时间再帮助我们填一次本问卷，本次您所填的问卷将用于该问卷开发的重测信度的测量，由于只在之前收回的几百份问卷中选取三十份进行重测测量，所以的您的帮助对于我们来说十分宝贵，希望您能认真填写~~本次问卷填写完将会设置小小的红包作为您的报酬，再次对您的帮助致以十万分感谢！！！

本项研究遵循以下原则：

（1）所有参与者均为自愿参加；

（2）对您提供的所有信息完全保密，我们只用于科学研究，请放心如实填写；

（3）您对此项研究及其结果享有知情权，如您想了解，可在问卷第一部分最后一题留下您的联系方式！

1. 性别
2. 您的年龄段：
3. 婚姻状况
4. 家庭所在地
5. 职业
6. 受教育程度
7. 与大多数家庭相比，您的家庭：
8. 请在脑海中想一下您和您的主要依恋对象，ta是您的（可多选）：
9. 若主要依恋对象为孩子，您有_______个孩子。
10. 若依恋对象为爱人/恋人,你们相处了_______年。
11. 请您感受一下，您和您亲密对象的关系在多大程度上决定您是谁？
12. 对于本项研究及结果，您享有知情权，若您希望得知结果，可留下您的联系方式（非必填）。
手机号或Email：
13. 以下题目与你在亲密关系中的感受有关，请根据与你亲密的人的情况作答。每一道题有4个选项，即：
（1）从不；（2）偶尔；（3）经常；（4）总是。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.和亲密的人呆在家里你会更有安全感。
2.离开家几小时，对你而言很困难。
3.会在随身携带一些能使自己感到安全或得到慰藉的东西。
4.当需要离家进行一段长途旅行时，你就会感受到极大的压力。
5.会做一些和亲密对象分离的噩梦，并感到痛苦。
6.当要离开亲密的对象要外出旅行，你会体验到极大的压力。
7.当日常的例程被打乱，你会变得很沮丧。
8.对和亲密的人的亲密程度感到担心。
9.当要离开家去工作时，会出现一些躯体不适，如：头疼、胃疼、想吐等。
10.为了和人保持亲密，会说很多话。
11.会关心亲密的人的行踪，比如要去哪里。
12.晚上很难一个人入睡。
13.如果能听到亲密的人的声音，就能更好地入睡。
14.当想到要离开亲密的人，你就会感到很痛苦。
15.会做一些关于离开家的梦，并感到很痛苦。
16.会担忧亲密的人遇上重大疾病或事故。
17.当日常活动的改变影响了你和亲密对象的接触，会使你很沮丧。
18.会很担忧亲密对象的离开。
19.如果卧室或家里开着灯，会更好入睡。
20.（当亲密的人要离开家）你会尝试避免一个人呆在家。
21.只要想到要离开亲密对象或亲密对象要离开自己，你就会感到恐慌。
22.如果不能定期和亲密的人电话联系，就会感到焦虑。
23.会担心如果亲密的人离开自己，自己可能将无法应对，无法继续生活下去。
24.当要离开亲密对象，你会感到突发的焦虑，甚至于惊恐发作。
25.会对可能造成你和亲密对象分离的因素，存在过度的思考和担忧。
26.大家都反应你话比较多。
27.会担心自己现有的关系太过亲密，甚至可能会引发一些其他问题。
14. 下面给出了许多句子,都是描述每个人在亲密关系中可能会有的感觉的。这不仅仅是在某一时期的感受，它针对的是你在亲密关系中常常体验到的感觉。在亲密关系中,你自己的一般的体验,与每个句子描述的情况有多大相似的地方? 请在下面的每个句子右边的评价值一栏中,在最适合的数值上划钩。请根据你最有可能产生的想法和情感回答问题.确保尽量真实准确得回答每个问题。选项为：
（1）完全不同意； （2）不同意； （3）有点不同意； （4）中立； （5）有点同意； （6）同意；   （7）完全同意。
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 完全同意
1.我不喜欢告诉他/她（们）我内心深处的感觉
2.我担心会被抛弃
3.我觉得与他/她（们）亲近是件惬意的事情
4.我常常很担心我与他/她（们）的关系
5.当他/她（们）开始要跟我亲近时,我发现我自己在退缩
6.我担心他/她（们）不会像我关心他/她（们）那样地关心我
7.当他/她（们）希望跟我非常亲近时,我会觉得不自在
8.我有些担心会失去他/她（们）
9.我觉得对他/她（们）开诚布公,不是一件很舒服的事情
10.我常常盼望伴侣能像我爱他/她（们）们那样强烈地爱我
11.我想与他/她（们）亲近,但我又总是会退缩
12.我常常想要与他/她（们）形影不离，但是这样常常会把他/她（们）吓跑
13.当他/她（们）与我过于亲密时，我会感到紧张
14.我担心一个人独处
15.与我的他/她（们）分享我的个人想法和感受，我感到很自在
16.我想要与他/她（们）亲密无间的渴望，有时会把他们吓跑
17.我试图避免与他/她（们）变得过于亲近
18.我需要我的伴侣一再地保证他/她（们）是爱我
19.我觉得我比较容易与他/她（们）亲近
20.有时我感到我在强迫他/她（们）表达更多的情感和做出更多的承诺
21.我发现要让自己依赖他/她（们）是件困难的事情
22.我不是经常担心被他/她（们）抛弃
23.我倾向于不跟他/她（们）过分亲密
24.如果我无法得到他/她（们）的注意和关心,我会心烦意乱或者生气
25.我跟他/她（们）什么事情都讲
26.我发现他/她（们）并不想像我想要的那样跟我亲近
27.我常常与他/她（们）讨论我遇到的困难和我的担忧
28.当我没有他/她（们）时，我感到有些焦虑和没有安全感
29.我觉得依赖他/她（们）是很自在的事情
30.当我的他/她（们）没有像我想要的那样陪伴着我时，我会感到很失落
31.在需要的时候,我向他/她（们）求助,是很有用的
32.如果他/她（们）不能象我所希望的那样在我身边时, 我会很失落
33.当我有需要时，向他/她（们）寻求帮助是有用的
34.当他/她（们）不赞同我时,我觉得确实是我不好
35.我会在很多事情上向他/她（们）求助,包括寻求安慰和得到承诺
36.当他/她（们）不花时间和我在一起时,我会怨恨他/她（们）
15. 请想象或回忆一下当你要和亲密的人分离或即将分离的时候，你可能出现或出现过的情况，请仔细阅读每一条，然后根据与您的实际情况相符合的程度选择一个合适的选项：
（1）从不； （2）很轻； （3）中等； （4）偏重； （5）严重。
  • 从不
  • 很轻
  • 中等
  • 偏重
  • 严重
1.神经过敏，心中不踏实
2.发抖
3.无缘无故地感到害怕
4.感到害怕
5.心跳得厉害
6.感到紧张或容易紧张
7.一阵阵恐惧或惊恐
8.感到坐立不安心神不宁
9.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
10.感到要很快把事情做完
16. 请想象或回忆一下当你平时对自己的认识，你感觉自己是一个怎样的人。请仔细阅读每一条，然后根据该句话与您自己的实际情况相符合的程度，在最贴近自己情况的选项上进行勾选：
（1）非常不同意； （2）比较不同意； （3）不确定； （4）比较同意； （5）非常同意。
  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 不确定
  • 比较同意
  • 非常同意
1.我对自己的看法经常和其他人对我的看法相冲突。
2.我每天都会对自己有不同的看法。
3.我花费了很多时间来思考我到底是怎样一个人。
4.有时我感觉我真实的自我并不是我所表现出来的那样。
5.有时我会反思我过去是一个怎样的人，但无法确定真实的我是怎样的。
6.我很少体验到我人格特点的不同侧面之间的冲突。
7.有时我感到我对其他人的认识远胜于对自己的了解。
8.我经常改变关于自己想法和认识。
9.如果让我来描述自己的人格特点，我每天的描述可能都不一样。
10.即使我有意愿，我也很难同他人阐明真实的我是怎样的。
11.总体而言，我清楚地知道我是谁，是一个怎样的人。
12.我通常很难做出决定，因为我并不知道我想要什么。
非常感谢您填写本次问卷，对一名心理学准毕业生的毕业设计施与援手，祝您生活愉快，幸福安康！！！
17. 若您想得到反馈，可留下邮箱（选填）：__________________
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