静脉血栓风险调查Padua评估量表

1. 科室：_________    年龄：___岁  护士能级：_________
     患者，麦某某，男性，70岁，突发左下肢疼痛，肿胀伴活动受限2天于2018年5月12日收住入观察室。患者2天前无明显诱因出现左下肢胀痛，亦伴有活动及感觉障碍，持续不缓解，疼痛较剧烈，患者为求进一步治疗来我科。起病以来，精神、睡眠、食欲及大小便未见明显异常。既往史：一个月前因“肺炎”于当地医院保守治疗，否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗塞、肾病等病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史。体格检查：T：36.4℃ P：95次/分 R：20次/分 BP：123/73mmHg
2. 活动性癌症(患者有局部扩散或者远处转移和/或近6个月内接受过放化疗)
3. 既往VTE病史(不包括浅表性静脉血栓)
4. 活动减少(卧床至少3天)
5. 已知的易栓症(遗传学抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C(PC)、蛋白S(PS)缺乏症、因子V leiden(FVL)突变、凝血酶原G20210A突变、抗磷脂综合征)
6. 近期(1月内)发生创伤和/或手术
7. 年龄≥70岁
8. 心功能衰竭或呼吸衰竭
9. 急性心肌梗死或缺血性脑卒中
10. 急性感染或风湿性疾病
11. 肥胖(BMI≥30)
12. 目前正接受激素治疗
13. 高血压
14. 糖尿病
15. 吸烟
16. 总分
      患者张某某，56岁，173cm，半天余前驾驶机动车与另一汽车发生事故致头胸部外伤，当时有无昏迷不详，感胸部疼痛，呼吸时明显，无颈部、腰部疼痛，无腹痛，四肢完整，无疼痛，由120送至我院急诊，查头胸腹CT：左侧气胸，压缩量约5%。左上肺结节片絮影，少许挫伤？左侧胸腔少许积液/血可能。右侧第1肋、左侧第5、6肋骨折，左侧胸膜内少许积气。肝肾功能电解质：谷草转氨酶168.3U/L，谷丙转氨酶193.7U/L；血常规：中性粒细胞百分比81.30%，白细胞12.04*10^9/L；予以制动、抗感染、营养神经、降糖、化痰、护胃、止痛、防破伤风、止血、补液等处理，现患者转入我观进一步治疗。
既往史 否认慢性疾病史高血压冠心病糖尿病脑梗死脑出血
       其他：发现“2型糖尿病”约3年，现长秀霖 20U HD QN+不规律服“二甲双胍+阿卡波糖”等降糖，血糖控制不佳。

初步诊断：1.多发伤 2.糖尿病
17. 活动性癌症(患者有局部扩散或者远处转移和/或近6个月内接受过放化疗)
18. 既往VTE病史(不包括浅表性静脉血栓)
19. 活动减少(卧床至少3天)
20. 已知的易栓症(遗传学抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C(PC)、蛋白S(PS)缺乏症、因子V leiden(FVL)突变、凝血酶原G20210A突变、抗磷脂综合征)
21. 近期(1月内)发生创伤和/或手术
22. 年龄≥70岁
23. 心功能衰竭或呼吸衰竭
24. 急性心肌梗死或缺血性脑卒中
25. 急性感染或风湿性疾病
26. 肥胖(BMI≥30)
27. 目前正接受激素治疗
28. 高血压
29. 糖尿病
30. 吸烟
31. 总分
患者刘某某，男性，71岁，7-11日下午无明显诱因下出现发热，体温波动于38-39℃，有咳嗽咳痰，白痰为主，家属发现其意识较前相比变差，并出现小便失禁，家属遂送至我院急诊。急诊予迪秦抗感染、伊诺舒化痰，补充维生素治疗。目前患者神志清，无发热、畏寒、寒战遂转至观察室。
既往史 否认慢性疾病史高血压冠心病糖尿病脑梗死脑出血，重症肺炎
体格检查：T：36.6℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：114/66mmHg SpO2 ：96%
神志清；全身皮肤黏膜未及明显淤点、淤斑，口唇不绀，咽不红，扁桃体未及肿大、无脓苔；巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射存在，直接、间接对光反射存在、灵敏；颈软；双肺听诊呼吸音粗，闻及散在啰音；心脏听诊心率94次/分，律齐，各瓣膜区未及明显心脏杂音；腹平软，全腹未及明显压痛、反跳痛及肌紧张；肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出；双下肢轻度水肿。
32. 活动性癌症(患者有局部扩散或者远处转移和/或近6个月内接受过放化疗)
33. 既往VTE病史(不包括浅表性静脉血栓)
34. 活动减少(卧床至少3天)
35. 已知的易栓症(遗传学抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C(PC)、蛋白S(PS)缺乏症、因子V leiden(FVL)突变、凝血酶原G20210A突变、抗磷脂综合征)
36. 近期(1月内)发生创伤和/或手术
37. 年龄≥70岁
38. 心功能衰竭或呼吸衰竭
39. 急性心肌梗死或缺血性脑卒中
40. 急性感染或风湿性疾病
41. 肥胖(BMI≥30)
42. 目前正接受激素治疗
43. 高血压
44. 糖尿病
45. 吸烟
46. 总分
患者刘某，女性，77岁，肥胖体型，身材矮小，长期卧床，20余天前受凉后出现咳嗽，伴咳痰，为白黏痰，不易咳出，无发热，无胸闷气喘，无胸痛心悸，无恶心呕吐。外院诊断CAP，予万古+泰能治疗，未见好转，转来我院治疗。
既往有“鼻咽CA、多发性肌炎”病史，长期激素治疗
否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认药物过敏史。
个人史：无特殊
家族史：无特殊
47. 医院______  性别_______ 年龄_______  文化程度________
基础疾病/慢性病___________ 吸烟史________ 服药情况_________
住院时间_________ 身高_______ 体重_______ BMI________
48. 活动性癌症(患者有局部扩散或者远处转移和/或近6个月内接受过放化疗)
49. 既往VTE病史(不包括浅表性静脉血栓)
50. 活动减少(卧床至少3天)
51. 已知的易栓症(遗传学抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C(PC)、蛋白S(PS)缺乏症、因子V leiden(FVL)突变、凝血酶原G20210A突变、抗磷脂综合征)
52. 近期(1月内)发生创伤和/或手术
53. 年龄≥70岁
54. 心功能衰竭或或呼吸衰竭
55. 急性心肌梗死或缺血性脑卒中
56. 急性感染或风湿性疾病
57. 肥胖(BMI≥
58. 目前正接受激素治疗
59. 高血压
60. 糖尿病
61. 吸烟
62. 总分
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