下表列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一周来自己的实际感觉，选择最符合您的一种情况打“√”。
其中“没有”是指自觉并无该项症状（问题），记1分；“较轻”是指自觉有该项症状，但对你并无实际影响或影响轻微，记2分；“中度”是指自觉有该项症状，对你有一定的影响，记3分；“相当重”是指自觉常有该项症状，对你有相当程度的影响，记4分；“严重”是指自觉该症状的频度和强度都十分严重，对你的影响严重，记5分。