照顾者照顾能力量表
患者一般资料
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 您的职业
工人
农民
退休
职员
其他
无业人员
5. 既往史
慢性病
其他疾病
手术史
无
6. 文化程度
小学及以下
中学
高中或中专
大专
本科及以上
7. 是否在住院期间请过护工
是
否
8. 医疗费用报销方式
城市医保
干部医保
城镇合作医疗
其他保险
自费
9. 行关节置换术的原因
髋部骨折
骨关节炎
股骨头坏死
其他
照顾者一般资料
10. 性别
男
女
11. 年龄
12. 您的健康状况
无疾病
有慢性病
有其他疾病
13. 与患者关系
配偶
子女
护工
其他
兄弟姐妹
14. 文化程度
小学及以下
中学
高中或中专
大专
本科及以上
15. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
16. 职业
农民
工人
职员
退休
个体
编制内
其他
17. 您希望获得患者康复锻炼方法的学习途径是
网络
书籍
电视
医护人员指导
与其他患者交流
其他
18. 护士对我的照顾技能
非常有帮助
帮助一般
帮助较小
无帮助
19. 您是否与患者同住
是
否
20. 您之前是否有过照顾患者的经历
有
无
21. 您之前是否有过照顾骨科患者的经历
有
无
22. 住院期间您的陪护时间
全程陪护
会换其他照顾者
其他
23. 出院后您护理患者的时间大概为
5小时以上/天
1-5小时/天
3次以上/周
1-3次/周
全天
其他
24. 您家中是否雇佣保姆
是
否
25. 出院后您最希望得到哪方面的帮助
经济帮助
情感帮助
康复知识指导
日常生活指导
其他
26. 请问要您做到下列事情的难易程度
不困难
困难
极困难
观察病人的情况及评估病情的变化
在病人有残障的限制下，帮助其过正常生活
执行病人的日常起居生活
增加对疾病的认识
应付家庭面对未来的损失/限制（经济，劳力）
向病人提供及时的帮助
监督病人遵从医嘱
评估病人的能力和资源
处理病人做出的困扰行为
适当考虑病人的意见和偏爱
消除自己对病人有负面感觉的罪疚感
为你个人的现状及病人病情情况找埋怨借口
区分对疾病情况的感受和对病人的感受
消除对于自己照顾技能不肯定的感受
舒缓面对病人时的紧张情绪
预估未来所需要的协助和服务
其他家人或亲戚可以帮助你照顾病人
处理对不能定时给予协助的家人的感受
长期维持家庭是做出有效决定的团体（面对事情一起做决定）
联系专业人士（包括医生 护士及社会专业人士）
生活有创意/抵消日常繁琐事务
避免严重消耗体力
避免损失/对未来的计划和前途做出限制
调整个人日常生活
弥补被打扰的睡眠
27. 髋关节harris评分得分
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