冠县冠星小学学生心理健康调查问卷

各位家长朋友：您好！我们正在进行小学生心理健康状况的调查，以此想了解小学生心理健康的基本情况及其对小学生个人发展的影响，为小学生心理健康和其关心恢复提出解释和建议。请您能在百忙之中抽出一些时间来填写这份调查表。填写时根据您自身的实际情况在合适的答案号码上画圈或在空白处填写即可。

1、姓名

2、年级与班级（例如：一年级一班）

3、年龄

6—8岁9—1213—15其它

4、性别

男女

5、你上学读书是为了( )

A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱F、同学间好玩

6、课堂上老师提问( )

A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答

7、老师布置的作业( )

A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩

8、期末考试时( )

A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张

9、爸爸妈妈回家晚了感到不安。( )

A、是B、不是

10、看电视遇到伤心或感人处时( )

A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动

11、和同学在一起，你感到( )

A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑

12、见了认识的长辈( )

A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来

13、家里来了陌生客人：( )

A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生

14、与新朋友在一起( )

A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩

15、受到委屈时( )

A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷

16、你心中的秘密最想告诉( )

A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说

17、当别人不小心踩了你一脚时( )

A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚

18、学校做清洁时( )

A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做

19、对小动物，你( )

A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死

20、对学校的纪律和常规要求( )

A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯

21、竞选干部时( )

A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行

22、遇到以下情况你是这样想的或这样做的？

A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。B、放学了，教室灯亮着，不关我的事。C、自来水没关，虽然不是我开的，但是我主动关上了。D、楼道里有同学摔倒了，我把他小心扶起来。E、遇到不认识的老师，不是教我的，从不问好。

23、你到学校的心情是( )

A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快

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