SGRQ（圣乔治呼吸问卷）
感谢您认真填写
1. 您的年龄：
2. 您觉得您目前总体健康状态如何？
很好
好
一般
不好
很差
第一部分——症状评分
过去一段时间内(最长3个月内)有关您的呼吸状况的评估，每个问题只选择一个答案：（请看清每个问题具体询问时间范围）
3. 在过去4周内，您的咳嗽：
4) 1周中的绝大部分时间
3) 1周中有几天
2) 1个月中有几天
1) 仅在有肺部感染时
0) 没有
4. 在过去4周内，您的咳痰：
4) 1周中的绝大部分时间
3) 1周中有几天
2) 1个月中有几天
1) 仅在有肺部感染时
0) 没有
5. 在过去4周内，您的气促/呼吸急促：
4) 1周中的绝大部分时间
3) 1周中有几天
2) 1个月中有几天
1) 仅在有肺部感染时
0) 没有
6. 在过去4周内，您的喘鸣/喘息发作：
4) 1周中的绝大部分时间
3) 1周中有几天
2) 1个月中有几天
1) 仅在有肺部感染时
0) 没有
7. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？
4）超过3次发作
3）3次发作
2）2次发作
1）1次发作
0）没有发作
8. 过去3个月内最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间？
3）1周或更长时间
2）3天或更长时间
1）1天-2天
0）不超过1天
9. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？
4）没有一天正常
3）1天-2天正常
2）3天-4天正常
1）几乎每一天都正常
0）每一天都正常
10. 如果您有喘鸣，是否在清晨醒来时加重？
0） 否
1） 是
第二部分
11. 你将如何描述你目前的呼吸困难?
3） 呼吸困难使我受到很严重的困扰
2） 呼吸困难使我受到相当多的困扰
1） 呼吸困难使我受到一些困扰
0） 呼吸困难没有使我受到困扰
12. 如果你曾经有过工作,请从中选择一项:
2） 我的呼吸问题使我完全中止工作
1） 我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作
0） 我的呼吸问题不影响我的工作
第一方面
13. 下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来
1 是
0 否
静坐或静躺
洗漱或穿衣
在室内走动
在户外平地上走动
走楼梯上一层楼
爬坡
运动性体育活动或运动性游戏
第二方面
14. 下面问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。
1 是
0 否
我的咳嗽使我感到痛苦
我的咳嗽让我感到疲倦
谈话时会感到喘不过气来
我弯腰时觉得喘不过气来
我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠
我很容易感到疲惫不堪
第三方面
15. 下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响
1 是
0 否
我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪
我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼
当我喘不上气来时我感到害怕或惊恐
我觉得我无法控制我的呼吸问题
我不指望我的呼吸问题能好转
我的呼吸问题使我变得虚弱或致残
体育运动对我来说是不安全的
做任何事情做起来都很吃力
第四方面
16. 下列问题是关于你的治疗情况
1 是
0 否
我的治疗对我来说没多大帮助
在他人面前用药让我感到难堪
我的治疗对我有不良的药物副作用
我的治疗对我的生活干扰很大
第五方面
17. 下列问题是关于你的活动是如何受你的呼吸困难所影响的
1 是
0 否
我花很长时间进行洗脸涮牙或穿衣
我无法洗澡或淋浴，或需要花很长时间
我走得比别人慢,或需要停下来歇歇
诸如家务事要花长时间来做,或需要停下来歇歇
上一层楼梯时,我不得不慢慢走或停下来歇歇
若赶时间或快走,我不得不停下来休息或放慢速度
我的呼吸问题使我在上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到很困难
我的呼吸问题使我在搬运重物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走(8公里/小时)、舞剑或游泳等活动时感到很困难
我的呼吸问题使我在进行重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或剧烈体育活动时感到很困难
第六方面
18. 我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活
1 是
0 否
我不能进行体育运动或做运动性游戏
我不能外出娱乐或消遺
我不能外出购物
我不能做家务
我不能走得离床或椅子太远
19. 以下是一些由于你的呼吸问题而无法进行的其它活动项目（可多选）。
散步或溜狗
在家或花园中干活
性生活
上教堂、寺庙、菜市场，或进娱乐场所
在天气不好时外出或进有烟味的房间
探亲访友或与孩子玩耍
其他，请在下面写下由于你的呼吸问题而无法进行的其它重要活动
20. 现在，请选择一项最能反映你的呼吸问题对你的影响的项目
不妨碍我做任何我想做的事情
有1～2件我想做的事情会受到妨碍
我想做的大多数事情都受到妨碍
所有我想做的事情都受到妨碍
21. 您的心情
我极开心(
1
)
我极不开心(
5
)
22. 咳嗽程度
我从不咳嗽(
1
)
我一直咳嗽(
5
)
23. 咳痰程度
我一点痰都没有(
1
)
我有很多痰(
5
)
24. 胸闷程度
我一点也没有胸闷的感觉(
1
)
我有很重的胸闷的感觉(
5
)
25. 影响活动程度
当我在爬坡或爬一层楼梯时，我并不感觉喘不过气来(
1
)
当我在爬坡或爬一层楼梯时，我感觉非常喘不过气来(
5
)
26. 家庭活动是否受慢阻肺影响
在家里任何活动都不收慢阻肺影响(
1
)
在家里任何活动都受慢阻肺影响(
5
)
27. 影响外出程度
想外出时，就可以外出(
1
)
因为有慢阻肺，从来没外出过(
5
)
28. 影响睡眠程度
我的睡眠非常好(
1
)
因为有慢阻，我的睡眠非常不好肺(
5
)
29. 精力
我精力旺盛(
1
)
我一点精力都没有(
5
)
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