心理健康调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
3. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
恋爱中
4. 您的学历是
初中及以下文化
高中或职业中专
大专及本科以上
5. 您的工作:
政府部门
事业单位
私营企业
农民
其他
6. 您了解什么是心理健康吗?
了解
不是很了解
不了解
了解过
7. 您一般从哪些地方获取心理健康知识?
学校内获取
网站上获取
书刊杂志上获取
从身边的人获取
其他
8. 您是否觉得自己心理健康有问题
很严重
较严重
轻微
没有
9. 心理现况:
1.健康良好,无心理困惑;
2.有心理困惑,不需要援助;
3.有心理困惑,需要援助;
4.有严重心理问题,需要上报会诊或转诊。
10. 您自评是否出现不良情绪、压力或者困扰?
是
否
11. 您面临的主要困扰有哪些?
学习压力
家庭矛盾
朋友之间的关系
情感问题
生活压力
其他
12. 您会被困扰影响吗?
不会,我基本不会被困扰影响到
偶尔,但我能迅速自我调节
有时,但我能克服
经常,我难以调节情绪并会影响他人
会,但我会憋着,不告诉任何人
其他,请具体说明
13. 若出现负面情绪、压力过大的情况,您会自我调节还是寻求帮助?
自我调节
寻求帮助
任由负面情绪或压力影响自我
14. 您喜欢用什么方法来自我调节?
运动
听音乐
追剧
打游戏
吃东西
购物
顺其自然
其他(请说明具体方法)
15. 神经敏感,觉得不踏实:
没有
很轻
中等
偏重
严重
16. 能不能控制自己的情绪:
能
偶尔不能
不能
17. 容易烦恼和激动:
没有
很轻
中等
偏重
严重
18. 容易哭泣:
没有
很轻
中等
偏重
严重
19. 忘性大:
没有
很轻
中等
偏重
严重
20. 做事必须反复检查:
没有
很轻
中等
偏重
严重
21. 胃口不好:
没有
很轻
中等
偏重
严重
22. 过分担忧:
没有
很轻
中等
偏重
严重
23. 我的感情容易受到伤害:
没有
很轻
中等
偏重
严重
24. 当您面临各种压力或心情不顺畅时您会怎么做?
憋在心里不说
向老师或亲人倾诉
寻求心理医生
通过网络世界发泄自己的情绪
向亲近朋友诉说
其他(请说明具体情况)
25. 若您的同学或者朋友存在心理健康问题,您会如何对待?
关心并安慰他(她)
不关心
对外宣传他(她)存在心理问题
其他(请说明具体情况)
26. 如果有机会,您愿意参加心理知识教育或者情绪疏导方法技能的相关培训吗?
很愿意参加
视活动形式而定
无所谓
不愿意参加
27. 您对当前生活满意嘛?
很满意
基本满意
很不满意但无法改变
不满意
28. 是否有失眠?
是
否
29. 难以入睡:
没有
很轻
中等
偏重
严重
30. 您每天都睡眠时间:
3-4小时
5-7小时
8-10小时
10小时以上
31. 当您遇到心理健康问题会去看心理医生嘛?
会
可能会
不会
32. 觉得去看心理医生是件丢脸的事:
是
否
33. 您会觉得生活没有意义:
没有
很轻
中等
偏重
严重
34. 您想过自杀吗?
想过
偶尔会想
从来没有
35. 您认为所在的学校或者社区应该加强哪一(几)方面的心理健康教育工作?
心理健康知识宣传
心理健康情况调查
举行心理健康咨询讲座
网络心理咨询
其他(请说明具体情况)
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