疾病认知问卷 （B-IPQ）
各位患友大家好！为了更好的护理好每一位患者朋友们，麻烦您抽出宝贵的时间填写这份问卷，此内容采用不记名的方式填写，确保不泄露个人隐私。
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄：
3. 您的文化程度是：
不识字
小学
初中
高中
专科
本科
研究生及以上
4. 您的婚姻状况：
未婚
已婚
离婚
丧偶
5. 您的职业：
无
学生
公职人员
专业人士（教师/医生/律师等）
服务行业
自由职业者
个体
农民或工人
其他
6. 您的经济状况：
无
月收入2000以下
月收入2000-5000之间
月收入5000-8000之间
月收入8000以上
7. 您的医保类型：
基本医疗保险
职工医疗保险
商业医疗保险
无
8. 您的病程几年了？
9. 该病合并的其他诊断有哪些？
10. 您住院几次了？
11. 您觉得您了解您的病吗？
一点也不了解
1
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3
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5
6
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8
9
10
非常了解
12. 您的疾病有多少症状?
完全无症状
1
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3
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6
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9
10
许多严重症状
13. 您的疾病对您的生活有多大影响？
一点也不影响
1
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9
10
严重影响
14. 您认为您的疾病会持续多久？
非常短
1
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10
永远
15. 您感觉您的病有多大的控制？
完全没有控制
1
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3
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6
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10
完全控制
16. 您认为您的治疗对您的疾病有多大帮助？
一点也没有帮助
1
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3
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6
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8
9
10
非常有帮助
17. 您有多担心您的病？
一点也不担心
1
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3
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6
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9
10
非常担心
18. 您的疾病对您的情绪影响有多大? （这会使您生气、害怕、失望或沮丧吗？）
一点也不影响
1
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3
4
5
6
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9
10
非常影响情绪
19. 请列出您认为导致疾病的3个最重要的因素:
1、
2、
3、
20. 您有按时去复查吗？
21. 您的健康需求是：
疾病知识
服药指导
皮肤护理
功能锻炼
饮食指导
婚育指导
预防感染
避免复发
自我病情监测
生活注意事项
22. 您还需要的其他健康需求？请具体描述。
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