身体健康情况调查表

1. 您的姓名 [填空题]
2. 您的性别
3. 您的年龄 [填空题]
4. 您目前从事的岗位
5. 您认为自己目前的身体健康状况如何?
6. 你是否觉得你的健康状况在变差？
7. 您最担心自己未来可能会发生的身体状况？
8. 您的直系家族中有下列病史吗？（父母，祖父母，兄弟，姐妹）
9. 您希望通过那些途径改善您的健康状况？
10. 是否有过以下各种的减肥史：
11. 您的身高 [填空题]
12. 您目前的体重 [填空题]
13. 您目前的BMI身体质量 [填空题]
14. 您目前的血压 [填空题]
15. 睡眠时间：
16. 睡眠质量：
17. 排便情况：
18. 肠胃状况：
19. 血压：
20. 血脂：
21. 脂肪肝：
22. 尿酸：
23. 血糖：
24. 血色素
25. 胆固醇：
26. 肝/肾：
27. 有无慢性炎症，例
28. 有无正在服用的药物或营养品，如有请写明： [填空题]
29. 有无正在服用的减肥相关营养品，如有请写明： [填空题]
30. 是否有糖尿病？
31. 是否有高血压？
32. 是否有心血管疾病？(如心脏病、冠心病、心律不齐等)
33. 是否有肾病？(如肾炎、肾结石、肾移植等)
34. 是否有痛风或高尿酸血症？
35. 是否有肝功能疾病？(如脂肪肝、各种肝炎)
36. 是否有肠胃疾病？(如胃食管反流、胃溃疡等)
37. 是否有内分泌疾病？(如甲状腺疾病、肾上腺疾病、甲状旁腺疾病等)
38. 是否有卵巢/乳腺疾病(如经期不规律、痛经、月经不调、闭经等)
39. 是否有心理疾病？(如抑郁症、癫痫、厌食症、暴食症、精神分裂症、帕金森综合症等)
40. 是否有免疫系统疾病？(如红斑狼疮、骨关节炎、牛皮癣、纤维肌痛等)
41. 午餐时间：
42. 晚餐时间：
43. 您有偏食的习惯吗：
44. 您是否饮酒：
45. 您是否吸烟：
46. 您是否吃零食或小吃：
47. 您会选择的零食或小吃：
48. 您选择吃零食的主要动机：
49. 饮水：
50. 您认为自己的饮食习惯对你哪些方面有影响？
51. 每天行走步数：
52. 运动频率：
53. 每次运动时间：
54. 运动内容：
55. 你选择运动的最主要原因是什么：
56. 每天工作时间：
57. 每天使用电脑手机：
58. 每天坐着的时间：
59. 您当前的社交活动状况怎样：
60. 在日常生活中是否会感觉有各种压力：
61. 在面对压力时您的通常情绪是：
62. 您觉得以下情绪特点中自己比较符合的有：
63. 您是否有过因为情绪问题，影响您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往：
64. 您是否觉得自己的生活充实：
65. 您觉得自己是一个敏感的人吗：
66. 您觉得自己是一个乐观的人吗：
67. 关于这些健康生活方式您最重视并愿意践行的是:
68. 您自我感觉，有无下列亚健康现象：
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