EQ-5D量表/社会支持评定量表( SSRS )/抑郁-焦虑-压力量表 （DASS-21）/匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）
ID编码：
A1.今天您在行动方面:
①四处走动，无任何困难;
②行动有些不便;
③不能下床活动
A2.今天您自我照顾(盥洗、穿衣、上厕所等)方面:
①无任何问题;
②有些问题;
③无法自己盥洗或穿衣
A3.今天您从事平常活动(工作、读书或做家务)方面:
①从事日常活动无任何问题;
②有些问题
③无法从事日常活动
A4.今天您身体疼痛或不舒服方面:
①无任何疼痛或不舒服;
②自觉有中度疼痛或不舒服;
③自觉极度疼痛或不舒服
A5.今天您在焦虑或抑郁方面:
①不觉得焦虑或抑郁;
②自觉中度焦虑或抑郁;
③自觉极度焦虑或抑郁
A6.请您说出最能代表您今天健康状况好坏的那个分值0-10-20-30-40-50-60-70-80-90-100分(0分最差健康状况，100分最好健康状况)
社会支持评定量表( SSRS )
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。
B1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友? ( 只选一项)
①一个也没有;
②1-2个;
③3-5个;
④6个或6个以上
B2.近一年来您:(只选一项)
①远离家人，且独居一室;
②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起;
③和同学、同事或朋友住在- -起;
④和家人住在- -起.
B3. 您与邻居: (只选一项)
①相互之间从不关心，只是点头之交;
②遇到困难可能稍微关心;
③有些邻居很关心您;
④ 大多数邻居都很关心您；
B4.您与同事: (只选一项)
①相互之间从不关心，只是点头之交;
②遇到困难可能稍微关心;
③有些同事很关心您;
④大多数同事都很关心您
B5-A 从家庭成员得到的支持和照顾:（夫妻/恋人）
①无;
②极少;
③一般;
④全力支持
B5-B从家庭成员得到的支持和照顾:（父母）
①无;
②极少;
③一般;
④全力支持
B5-C从家庭成员得到的支持和照顾:（儿女）
①无;
②极少;
③一般;
④全力支持
B5-D从家庭成员得到的支持和照顾:（兄弟姐妹）
①无;
②极少;
③一般;
④全力支持
B5-E 从家庭成员得到的支持和照顾:（其他成员;如嫂子）
①无
②极少
③一般
④全力支持
B6.过去,在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:
①无任何来源;
②下列来源: (可选多项)
B6-2 下列来源：（可多选）
A 配偶
B 其他家人
C 朋友
D 亲戚
E 同事
F 工作单位
G 党团工会等官方或半官方组织
H 宗教、社会团体等非官方组织
I 其他
B6-2-I 其他
B7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
①无任何来源;
②下列来源: ( 可选多项)
B7-2 下列来源：（可多选）
A 配偶
B 其他家人
C 朋友
D 亲戚
E 同事
F 工作单位
G 党团工会等官方或半官方组织
H 宗教、社会团体等非官方组织
I 其他
B7-2-I其他
8.您遇到烦恼时的倾诉方式: (只选一项)
① 从不向任何人诉述;
②只向关 系极为密切的1-2个人诉述;
③如果朋友主动询问| 您会说出来;
④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
B9.您遇到烦恼时的求助方式: (只选一项)
①只靠自己，不接受别人帮助;
②很少请求别人帮助;
③有时请求别人帮助;
④有困难时经常向家人、友、组织求援
B10.对于团体(如居委会、党团组织、宗教组织、工会等)组织活动，您: (只选一项)
①从不参加;
②偶尔参加;
③经常参加;
④主动参加并积极活动
抑郁-焦虑-压力量表 (DASS-21)
C1.我觉得很难让自己安静下来。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C2. 我感到口干舌燥。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C3.我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C4.我感到呼吸困难(例如:气喘或透不过气来)。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C5.我感到很难主动去开始工作。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C6.我对事情往往做出过敏反应。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C7.我感到颤抖(例如:手抖)。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C8.我觉得自己消耗了很多精力。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C9.我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C10.我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C11.我感到忐忑不安。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C12.我感到很难放松自己。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C13.我感到忧郁沮丧。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C14.我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C15.我感到快要崩溃了。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C16.我对任何事情都不能产生热情。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C17.我觉得自己不怎么配做人。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C18.我发觉自己很容易被触怒。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C19.即使在没有明显的体力活动时，我也感到心率不正常。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C20.我无缘无故地感到害怕。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
C21.我感到生命毫无意义。
a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合
匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)
50. D1.近1个月，晚上睡觉通常是___时___分 （24小时制）
51. D2. 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟
52. D3. 近1个月，通常早上____点起床
53. D4. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时(不等于卧床时间)
D5a. 近1个月，因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5b. 近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5c. 近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5d. 近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5e. 近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5f. 近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5g. 近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5h. 近1个月，因做恶梦影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5i. 近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5j. 近1个月，因其它影响睡眠的事情（如有，请说明： ）影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D5j-j 说明
D6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
①很好
②较好
③较差
④很差
D7. 近1个月，您用药物催眠的情况
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D8. 近1个月，您常感到困倦吗？
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
D9. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
①没有
②偶尔有
③有时有
④经常有
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