主观整体营养状况评估表（PG-SGA）
1. 姓名:_________ 年龄:___岁 电话:____________住院号/门诊号:____________
2. 身高：_________CM 体重：_________KG
1、1个月前我的体重是_____公 斤
2、6个月前我的体重是_____公 斤
2、过去两周我的体重
A.减轻
A.没变化
B.增加
3、在过去1个月里，我的进食情况与平时相比
A.没变化
B.比以往多
C.比以往少
4、我目前进食
A.正常饮食
B.正常饮食，但比正常情况少
固体食物很少
D.只能进食流食
E.几乎吃不下什么
F.只能通过管饲进食或静脉营养
G.只能口服营养制剂
5、近2周来，我有以下问题，影响我的进食
A.吃饭没有问题
B.恶心
C.便秘
D.口干
E.食物没有味道或味道不好
F.其它如抑郁、经济问题或牙齿问题
G.口腔溃疡
H.吞咽困难
I.没有食欲，不想吃
J.呕吐
K.腹泻
L.疼痛
M.腹胀
N.气味不好
O.一会儿就饱胀了
P.乏力
Q.其它
6、过去1个月，您的活动
A.正常，无限制
B.不像往常，但还能起床进行适当活动
C.多数时候不想起床，但卧床或坐椅时间不超过半天
D.几乎做不了什么，一天大多数时候都卧床或在椅子上
E.几乎完全卧床，无法起床
7、疾病
A.癌症
B.AIDS
C.呼吸或心脏病恶病质
D.存在开放性伤口或肠瘘或压疮
E.创伤
F.年龄超过65岁
8、发热
A.无
B.37.2-38.3℃
C.38.3-38.8℃
D.>38.8℃
9发热持续时间
A.无0分
B.<72小时1分
C.72小时2分
D.>72小时3分
10、是否使用激素
A.无
B.低剂量<10mg/天强的松或相当剂量的其它激素
C.中剂量1030mg/天强的松或相当剂量的其它激素
D.大剂量>30mg/天强的松或相当剂量的其它激素
11、眼眶脂肪
A.眼眶无凹陷，眉弓不突出
B.眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出
C.介于轻度和重度异常之间
D.眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓突出
12、三头肌皮褶厚度
A.大量脂肪组织
B.感觉比正常人略少
C.介于轻度和重度异常之间
D.两指间空隙很少，甚至紧贴
13、下肋脂肪厚度
A.两指间很厚，看到不肋骨
B.与正常人相差无几，看到肋骨轮廓
C.介于轻度和重度异常之间
D.两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出
14、颞部颞肌
A.看不到明显凹陷
B.轻度凹陷
C.凹陷
D.显著凹陷
15、锁骨部位胸部三角肌
A.男:看不到锁骨，女:看到但不突出
B.部分凸出
C.凸出
D.明显凸出
16、肩部三角肌
A.圆形，0分
B.肩缝轻度凸出，1分
C.介于轻度和重度异常之间，2分
D.肩锁关节方形，骨骼凸出，3分
17肩胛骨背阔肌、斜方肌、三角肌
A.肩胛骨不凸出，内侧不凹陷
B.肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷
C.肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间凹陷
D.肩胛骨明显凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷
18、骨间肌
A.拇指和食指对捏时肌肉凸出，女性可平坦
B.平坦
C.轻微凹陷
D.明显凹陷
19、大腿骨四头肌
A.圆润，张力明显
B.轻度消瘦，肌力较弱
C.介于轻度和重度异常之间
D.大腿明显消瘦，几乎无张力
20、小腿腓肠肌
A.肌肉发达
B.消瘦，有肌肉轮廓
C.消瘦，肌肉轮廓模糊
D.消瘦，无肌肉轮廓，肌肉松垮无力
21、踝水肿
A.无凹陷
B.轻微凹陷
C.介于轻度和重度之间
D.凹陷非常明显，不回弹
21、骶部水肿
A.无凹陷
B.轻微凹陷
C.介于轻度和重度之间
D.凹陷非常明显，不回弹
23、腹水
A.无移动性浊音，无振水音、腹围无增大
B.左右侧卧时有移动性浊音
C.患者平卧时有振水音
D.患者感到腹胀明显，腹围增大
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