月经症状量表(MDQ)
严重程度,轻度:15-30分;中度31-60分;重度:61-90分。
1. 姓名
2. 年龄
3. 填表日期
4. 下腹部疼痛或不舒服
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
5. 腰痛
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
6. 头痛
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
7. 肌肉僵直变硬
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
8. 浑身疼痛
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
9. 不容易集中精神
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
10. 疼痛不容易入睡
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
11. 经常出现小差错
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
12. 想一个人呆着
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
13. 不想说话,也不想动
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
14. 因为疼痛影响上班
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
15. 因为疼痛影响体育锻炼
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
16. 因为疼痛有迟到、早退的时候
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
17. 恶心或者呕吐
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
18. 出冷汗
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
19. 眩晕或者脑子发木
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
20. 没有食欲
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
21. 便秘或腹泻
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
22. 尿频
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
23. 疲乏无力
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
24. 手脚冰凉
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
25. 变得很敏感
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
26. 乳房胀痛
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
27. 水肿
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
28. 变得抑郁
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
29. 爱发脾气
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
30. 感到不安
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
31. 有倦怠感
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
32. 很茫然且心情不好
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
33. 莫名其妙地爱发脾气
无症状
症状轻微
症状影响生活、学习、工作,但能忍受
症状严重影响生活、工作,需要治疗
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