老年人需求调查表

一、基本信息

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的文化程度

文盲小学初中高中大专/本科本科及以上

4. 您的年龄段：

50~6061~7071~8081~90

5. 您目前的婚姻状况

已婚未婚丧偶离异分居

6. 您的居住情况

独居老年夫妇同住与子女居住与子女孙辈同住由保姆照顾其他

7. 您的子女有

1个2个3个4个其他

8. 现在主要由谁来料理您的日常生活

自己配偶子女（女婿、儿媳、孙辈）其他亲友邻居保姆养老服务其他

9. 您离、退休之前/从事的职业是

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者农民/体力劳动者军人其他

10. 您的收入来源

离退休养老金积蓄投资收入劳务收入配偶供给子女供养最低生活保障补助其他

11. 您的退休工资是否足够负担自己的生活

是否

12. 您个人的每月支出大概在

500元以下500~1000元1000~1500元2000~2500元3000元以上

13. 您的业余爱好

书画/乐器体育运动旅游舞蹈/唱歌棋牌其他

14. 您的医疗保险是

城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险全公费全自费商业保险农村合作医疗贫困救助其他

二、身体健康状况

15. 您觉得自己的健康状况

健康一般差

16. 是否有过以下病史

糖尿病冠心病高血压眼部疾病中风身体残疾其他

17. 是否长期服药

是否

18. 每月用于购买药物的开销有多少

小于300元300~600元600~1000元1000元以上

19. 您会定期做健康检查吗

会偶尔不会

20. 您的体检频率是

半年一次一年一次两年一次其他

21. 您觉得自己的睡眠质量好吗

很好较好一般差很差

22. 您有以下症状吗

记忆力减退头晕脑胀视力障碍行动不便身体乏力其他问题

23. 您的视力如何

很好好一般较差差

24. 您的听力如何

很好好一般较差差

25. 您的行动能力怎样

很好好一般较差差

26. 您平时饮食怎样

很好好一般较差差

27. 您每天是否规律用餐

是否

28. 您是否抽烟喝酒

抽烟喝酒不抽烟不喝酒

29. 近几年是否有跌倒史

1年内大于1年小于2年大于2年小于5年5年以上

三、社交/心理需求

30. 您平时常参加什么社交活动

跳广场舞去找其他人聊天找其他人打牌或下棋参加社团或居委的活动与好友结伴出游探亲其他

31. 您的外出频率

一周1次一周2~3次一周3~4次一周5~6次每天都外出

32. 您日常的活动地点

待在家里邻里串门公园社区服务中心户外其他

33. 您一般和谁参加休闲活动

家人社区邻居以前的同事朋友在活动中认识的新朋友其他

34. 是否会选择老年人兴趣培训班

是否

35. 您有心事一般向谁倾诉：

老伴子女或子孙女老邻居或同事亲戚朋友社区工作者或志愿者放在心里其他

36. 您现在感到最困扰你的问题是：

经济困难日常起居无人照顾老伴身体不好和子女关系不好无事情可以做家里事情多暂时没有其他

37. 您日常与子女或家人的接触情况如何

每天都有联络和倾谈每个月都有几天联络或问候偶尔的联络或节日相聚较少联络或倾谈没有联络不适用（无子女或家人）

38. 您与邻居或朋友的接触情况

经常接触很少接触偶尔接触没有交往

39. 您与邻居朋友的关系

很好较好一般较差很差

40. 您赞成老年人再婚吗

非常赞成比较赞成不太赞成非常不赞成不关注

41. 对心理需求的自我评价

非常符合
比较符合
一般
比较不符合
非常不符合

1.想吃饱、穿暖

2.有良好的生活环境

3.希望避开情绪的痛苦

4.希望避开可能贬低自己或使自己陷入失败、羞辱的困境

5.希望有知心朋友

6.希望得到他人的支持

7.渴望参加某个团体或组织

8.希望比周围的人强大。并获得成功取得成绩

9.想控制他人接受自己的建议或命令

10.希望获得文化知识

11.希望改善文化娱乐活动，使生活更加丰富多彩，提高自己的精神境界和品德修养

12.乐意帮助他人

13.渴望贡献，显示自己的存在

42. 您希望得到他人的尊重与理解吗

非常希望比较希望一般希望不希望完全不希望

四、社区服务需求

43. 您对现在居住的社区满意吗

非常满意比较满意不大满意很不满意不关心

44. 您所在社区主要向社区老年人提供怎样的服务

紧急救援服务生活照料服务医疗卫生保健服务娱乐文化服务权益保护服务其他

45. 您所在社区有哪些设施

老年人活动室老年人图书室老年人医疗保健室社区养老院健身器材/户外活动场所老年社区服务机构其他

46. 您希望社区能提供哪些服务项目

网购指导健身指导就医指导代办缴费送饭/快递上门法律援助咨询服务其他

47. 如果举办社区老年人活动，您对那些活动比较感兴趣

健康体检趣味运动会手工艺小组歌舞学习茶话会文化学习小组其他

48. 您希望通过什么方式知道社区活动

社区宣传栏电话通知工作人员当面告知网络通知人员互相转告其他

五、电子设备的使用

49. 您使用的手机是智能手机吗

是不是

50. 您每天使用手机的时间大约为

1小时以下2~4小时4~6小时6小时以上几乎不玩手机

51. 手机是您自己学会的还是家人朋友教的？

自己本身就会自己自学家人和朋友其他

52. 您会使用什么方式在手机上与人沟通

打电话视频通话发短信、文字消息发邮件其他

53. 会关注一些老年人健康养生知识吗

会不会

54. 您是从什么渠道获取相关信息呢

微信QQ抖音网页其他

55. 现在您是否使用微信QQ等社交软件？

微信QQ不会用社交软件其他

56. 您通常使用那种类型的软件

购物类（淘宝、京东）支付类（支付宝、微信）视频播放类（爱奇艺、优酷）娱乐类（抖音）信息获取类（微博、新闻软件）医疗服务类（手机挂号、缴费）其他

57. 您常用的购物软件是

淘宝京东苏宁易购拼多多其他

58. 您常用的网上支付软件

支付宝微信其他支付方式

59. 您怎样评价您使用软件的适应度？

非常好好一般差很差

60. 在日常生活中，您还会常用哪些功能？请提一下具体的软件名

阅读新闻、文章、电子书等医院就诊在线挂号看闹钟/时间搜索信息其他

61. 您是否会操作手机基础设置（例如：调节手机声音、设置手机字体大小）

精通一般完全不会

62. 在手机上发送消息，会遇到困难吗

没有困难有困难

63. 您在手机上发送消息有哪些困难

不会打字/手写输入不会发送语音信息不会使用社交软件不会切换输入法其他

64. 如果您忘记如何使用手机，您一般如何解决这个问题呢

询问家人自己摸索去手机售后寻求帮助问周围邻居或者陌生人不使用此项功能其他

65. 如果开展老年人手机常用功能/APP培训课程您愿意参加吗

愿意不愿意其他

66. 您想要学习那种类型的软件应用

67. 如果开展培训课程您希望从中学习到什么内容

手机基础操作支付类软件使用出行类软件使用就医类软件使用娱乐软件使用其他

68. 日常生活中您感觉手机等电子设备安全吗？

非常安全比较安全一般不安全非常不安全

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