心理咨询预约登记

本问卷仅用于心理咨询的必要信息收集，所有信息将完全保密，请放心填写。

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄：
4. 手机号码：
5. 毕业院校和专业
6. 职业：
7. 目前所在城市
8. 家庭是否有精神类疾病历史？
9. 请选择您的心理咨询主题？
10. 在过去的两周里，您生活中以下症状的出现频率有多少？
  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落、抑郁或绝望
难以入睡；半夜会醒或者相反睡觉时间过多
觉得疲倦或活力不足
胃口极差或进食过量
不喜欢自己-觉得自己做得不好，对自己失望或者有负家人期望
难以集中精神做事，例如看书或看电视
其他人反映你行动或说话迟缓；或者相反，你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
想到自己最好去死或自残
11.  您是从哪个渠道了解到心理咨询信息的？
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