冀州区第一幼儿园心理健康调查问卷

亲爱的家长，感谢您关注幼儿心理健康，本表由熟悉儿童情况的监护人填写。六岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，大部分是在六岁以内完成。为了能促进每一个孩子健康成长，以后能很好的适应社会，我们将邀请衡水宋荣香心理工作室的专家来园进行讲座，下面是涉及孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况填写！

1. 幼儿姓名:

2. 幼儿性别

男女

3. 幼儿年龄:

4. 目前幼儿的口语表达能力明显与同龄儿童相比较:

好中差

5. 幼儿与同龄陌生人交往意愿如何？

极度抗拒愿意与同龄陌生人交流、游戏不愿意与同龄陌生人交流、游戏

6. 幼儿理解别人语言能力明显与同龄儿童相比较:

好中差

7. 幼儿肢体反应与同龄儿童相比较:

好中差

8. 幼儿是否有以下行为:

长时间重复一句话同一个问题沉溺于自己的世界对某些物体过分依恋不合群交流困难以上都没有

9. 幼儿是否有出现以下反复交替不良行为动作:

眨眼挤眉弄眼张嘴抬头点头耸肩咬唇撕手皮咬手指无以上不良行为

10. 幼儿会出现以下哪些行为

特别好动注意力低下，只有3-5分钟注意力很难安静下来，从事某些活动或者玩未出现以上行为

11. 幼儿经常哭闹不安，离开熟悉的人来到陌生环境时很难适应:

经常偶尔不会

12. 幼儿对规则指令的表现为有以下哪些情况?

不理会不沟通拒绝家长或者老师的指示回应很慢经常抱怨或发牢骚，要给予物品才满足，才能安静未出现以上表现

13. 幼儿是否会经常出现以下行为

争吵嘲笑他人拒绝分享或者轮流玩经常摔东西攻击他人未出现以上行为

14. 幼儿睡觉情况:

睡眠前磨蹭动作慢抱怨并拒绝睡觉拒绝在自己的床上睡觉睡眠不安稳容易做噩梦、惊醒等未出现以上情况

15. 具体描述孩子睡眠情况:(没有填:无)

16. 孩子存在以上未提到的问题，请描述:(没有填:无)

17. 您需要专家提供什么帮助？

18. 您对我园的心理健康教育工作有什么意见或建议？

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