包头市老年人社区居家养老服务意愿调查问卷
1.您的性别（）
A.男
B.女
2.您的年龄（）
A.60~69 岁
B.70~79 岁
C.80 岁及以上
3.您的文化程度（）
A.文盲或半文盲
B.小学
C.初高中
D.大专及以上
4.您的自理程度（）
A.没有疾病完全能自理
B.有疾病但能自理
C.有疾病不能自理
5.是否患有慢性病（如:高血压、高血糖、脑梗等疾病）（）
A.是
B.否
6.您的健康状况
A.很差
B.较差
C.一般
D.较好
E.很好
7.您的居住状况（）
A.独居
B.与配偶居住
C .与其他家人居住
8.您的婚姻状况（）
A.有配偶
B.无配偶
9.您的子女数量?
A.1 个
B.2 个
C.3 个及 3 个以上
D.无
10.您在职时的单位性质（）
A. 政府机构
B.事业单位
C.国营企业
D.集体企业
F.其他类型企业
G.农民
11.您的月收入（）
A.1000 元以下
B.1000-2000
C.2000-3000
D.3000 元及以上
12.您愿意选择的养老方式是（）
A.自我养老
B.家庭养老
C.社区居家养老
D.机构养老
13.您目前是否选择了社区居家养老服务?
A.是
B.否
14.您是否期望选择社区居家养老服务模式?
A.是
B.否
15.您对社区居家养老服务政策的了解程度是?
A.完全不了解
B.不太了解
C.比较了解
D.非常了解
16.您对当前的社区居家养老服务的满意程度（）
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
17.您对生活照料服务的需求程度是？（）
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
送餐服务
开设老年食堂
帮助采购物资
家务服务
起居照料
18.您对医疗服务的需求程度是？（）
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
定期体检
上门医疗
康复治疗
健康咨询
紧急救援
19.您对精神慰藉服务的需求程度是？（）
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
陪同聊天
心理咨询
节日慰问
定期入户探访
20.您对文娱活动服务的需求程度是？（）
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
老年课堂
棋牌活动
团体结伴旅游
跳广场舞
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