农村留守儿童心理健康状况调查
1.年级*(单选)
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
2.性别*(单选)
A.男
B.女
3.年龄*(单选)
A.6-8
B.9-11
C.11岁以上
4.父母外出务工情况*(单选)
A.父亲外出务工
B.母亲外出务工
C.父母均外出务工
5.父母外出务工时间*(单选)
A.一年以下
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
6.与父母联系频率*(单选)
A.每天
B.每周
C.每月
D.很少联系
7.主要监护人*(单选)
A.祖父母/外祖父母
B.其他亲戚
8.我感到孤独*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
9.我感到不开心*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
10.我感到焦虑或紧张*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
11.我感到自卑*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
12.我感到愤怒或易怒*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
13.我难以集中注意力*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
14.我对学习失去兴趣*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
15.我与同学相处困难*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
16.我有过伤害自己的想法或行为*(单选)
A.从不
B.有时
C.经常
17.当你遇到困难，通常向谁求助
A.父母
B.祖父母/外祖父母
C.老师
D.同学/朋友
E.其他
18.你认为学校对留守儿童的心理健康关注程度如何
A.非常关注
B.比较关注
C.一般
D.不太关注
E.完全不关注
19.你希望得到哪些方面的心理帮助?
A.情绪管理
B.人际交往
C.学习压力
D.家庭关系
E.其它
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