老年人生活现状及养老需求调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!
我们浙江君同健康管理有限公司为了更全面、细致地了解老年人的生活状况,以及对养老服务的需求,展开此次调研。本次调查问卷采用无记名的方式,您填写在问卷上的相关信息将仅用于研究,请您完全依据个人理解和真实想法回答。您填写的问卷所反映的信息对于我们的研究非常重要,感谢您的合作与支持! 请在□内打√
一.基本情况
1.您的户籍所在地是:
赤城街道
始丰街道
福溪街道
白鹤镇
石梁镇
街头镇
平桥镇
坦头镇
三合镇
洪畴镇
三州乡
龙溪乡
雷峰乡
南屏乡
泳溪乡
其他
2.您的户口性质:
城镇户籍
农村户籍
3.性别:
男
女
4.您的年龄是:
60-70
71-80
81-90
90岁以上
5.文化教育程度:
小学
初中
高中
大学及以上
未上学
6.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
7.您目前的居住情况:
独居
老年夫妇同住
与子女同住
其他
8.您有几个子女:
0个
1个
2个
3个
其他
9.现在陪在身边的子女有几个?
0个
1个
2个
3个
其他
10.子女陪伴您的时间:
每天在一起
每周一次
每月一次
其他
11.子女陪伴您的方式:
见面
电话
微信
其他
二.生活情况
12.退休前职业:
国家机关或事业单位领导干部
国家机关或事业单位工作人员
企业管理人员
专业领域从业者(医生、律师等)
普通工人
公司企业普通职员
个体经营户
服务行业人员
其他:
13.退休后每月收入:
10000元以上
8000-9999元
6000元-7999元
4000-5999元
2000-3999元
2000元以下
14.主要经济来源:
社会救济金
财产性收入(包括房租、储蓄、投资等)
退休金、养老金
劳动收入
子女赡养
个人存款
其他
15.现在您主要由谁来料理日常生活:
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老服务
三.健康情况
16.您的身体状况:
健康,不需要照顾,还可以照顾别人
良好,可以自理
一般,有慢性病等,有时需要照顾
完全需要人照顾
17.您是否有以下疾病:
高血压
糖尿病
心脏病
帕金森
残疾
心脑血管疾病
其他
18.请问您的医保类型是:
无
基本医疗保险(城镇医保/新农合)
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
19.如果要您选择养老模式,您最希望是哪种类型?
居家养老
居家式社区养老
机构养老
其他
20.您目前是否在社区养老或是机构养老:
社区养老
机构养老
之前在社区,现在在机构
之前在机构,现在在社区
都没有
21.您所在的社
区,提供的养老服
务形式有:
社区文体活动
康复辅助器械的租赁服务
生活照料服务
托养服务
医疗保健服务
康复护理服务
心理疏导服务
老年大学
其他
无
2
2.以下哪条可以作为您选择社区养老的原因:
离家近
服务种类多样
子女没有时间和精力照顾
自身的身体状况需要
有专业医护团队
其他
23.如果选择机构养老,您最希望入住哪种养老机构
护理院
老年公寓
养老院
敬老院或福利院
其他
24.目前,您所在的社区提供的医疗服务有:
提供基本门诊诊疗服务
定期检查身体
传授保健知识
建立健康档案
设立家庭病床
其他
无
24.您认为您所在社区养老服务体系的不足表现在:
社区医疗机构和设施不足
社区服务人员专业能力不足
养老服务项目不全
社区老人文体活动的设施不足
针对老年人开展的文娱活动少
政府在社区养老规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡
政府资金和民间资本资金投入比例少,养老市场发展不充分
政府对现有的养老服务规范和市场监管不足
其他
25.如果社区要开展文体活动,您希望有哪些活动?
养生健康讲座
唱歌
跳舞
书画
太极、舞剑等
棋牌
其他
26.
您是否参加了长期护理保险:
是
否
没有听说过
27.您对爱心卡了解多少:
没有听说过
听说过,但不是特别懂
特别清楚
28.您是否有享受以下医疗保障?
加城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
没有
其他
29.
您希望养老服务为您提供哪些方面的服务
生活照料方面(理发、剪指甲、打扫卫生、洗浴等)
医疗护理服务(定期检查、康复训练等)
托养服务
家庭支持服务(对高龄、失能老年人家庭传授专业的护理、康复知识和照顾服务技术)
心理关怀、疏导等服务
康复辅助器具租赁服务
文体娱乐活动
其他
30. 您认为周边的社区环境方便吗?
很方便
一般方便
不方便
31. 您现在居住在哪里?
自住房
租赁房
养老院
其他
32.您家中有适老化的设备设施吗?
无障碍通道
扶手
防滑地砖
其他
没有
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