包头市中小学生视力状况调查问卷

1. 姓名：
2. 性别：
3. 民族：
4. 年龄：
5. 身高（cm）：
6. 体重（kg）：
7. 学校名称（全称）：
8. 是否住宿？
9. 年级：
10. 父母是否近视？
11. 父母亲近视度数？
12. 出生时是否早产？
13. 出生时是否缺氧？
14. 出生后是否照蓝光？
15. 近半个月是否有眼部相关不适？
16. 近半个月有以下哪些症状？
17. 既往眼部相关手术？
18. 戴镜情况？
19. 戴镜时长？（年）
20. 读写时坐姿端正？
21. 胸部与桌子的距离？
22. 书本与眼的距离？
23. 握笔时指尖与笔尖的距离？
24. 写字时歪头？
25. 行走、坐车、躺卧时阅读？
26. 近距离用眼总时长？
27. 近距离用眼持续时长？
28. 近距离用眼休息情况？
29. 眼保健操的频率？
30. 每日写作业时间？
31. 班级座位调换频率？
32. 工作日（周一至周五）户外活动时长？
33. 休息日（周六周日）户外活动时长？
34. 夜晚睡觉时间？
35. 每日睡眠时长？
36. 每日电子产品的使用时长？
37. 饮食习惯？
38. 是否挑食？
39. 对甜食的喜好？
40. 开始阅读文字的年龄？
41. 开始使用铅笔的年龄？
42. 开始参加课外兴趣班的年龄？
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