您在护士站办理入院手续时等待时间是否合理？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施（例如火灾时疏通的安全通道的位置、红灯呼叫的位置和使用方法等）？
住院期间，护士对您是否尊重？
住院期间，护理员对您是否尊重？
护士对待探视亲友，是否尊重？
住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？
住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？
在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
您的病房和卫生间是否清洁无异味？
晚上您的病房附近是否安静
在您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助
每次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的名称？
首次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的名称？
首次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的副作用？
护士会告诉您关于疾病相关的药物、饮食、活动等注意事项吗？
护士在为您进行输液、发药等治疗或护理之前，是否询问您的姓名并征得您的同意？
护士在为您进行涉及个人隐私的护理操作时，是否保护您的个人隐私？
护士在操作过程中会询问您的感受吗？
护士的操作技术熟练吗？
您输液期间，护士能否经常巡视，观察您的病情变化，并及时为您解决需求？
出院时，护士是否告诉您出院后的注意事项？
出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？
您对护理工作还有哪些意见或建议？
您的性别是
您的年龄是多少岁？
您的最高学历是？
您本次就诊费用的支付方式是？
您的病案号（选填）
您的手机号（选填）