花溪爱心幼儿园学生家长矛盾纠纷及心理健康排查调查表
尊敬的家长：您好！
欢迎参加本次调查，本调查是为了了解幼儿园与家长的家园合作现状及关注幼儿身心健康发展，您的回答对我们进一步完善工作具有重要的参考价值，希望得到您真诚合作，为保证问卷完整性，请您注意，不要漏题，对您的支持与配合我们深表感谢！
1. 孩子姓名
2. 孩子所在班级
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
小三班
中三班
中四班
大三班
大四班
大五班
3. 请问您是
孩子的爸爸
孩子的妈妈
孩子的爷爷（外公）
孩子的奶奶（外婆）
4. 孩子的日常监护人是？
爸爸
妈妈
爷爷奶奶、外公外婆
其他
5. 您和幼儿园老师发生过矛盾吗？（如没有就写无，有请写下详细经过。）
6. 您和老师的矛盾详细经过（没有可填“无”）
7. 您的孩子在班级和小朋友之间有矛盾吗？（如有请写下详情经过）
没有
有
8. 孩子之间的矛盾经过（没有可填“无”）
9. 您和班级幼儿家长发生过矛盾吗？（如有请写下事情经过）
没有
有
10. 您和班级幼儿家长矛盾经过（没有可填“无”）
11. 如有矛盾您是否愿意让幼儿园帮助解决自己和他人发生的矛盾呢？
愿意
不愿意
12. 生活中您发现孩子经常出现的心情是什么？
快乐
悲伤
焦虑
烦躁
愤怒
平静
无聊
13. 您的孩子是否出现特别好动，注意力不集中，很难安静下来的情况？
经常出现
偶尔出现
很少出现
没有出现
14. 您的孩子在日常生活中有攻击人，经常打人的情况吗？
经常出现
偶尔出现
很少出现
没有出现
15. 你对幼儿园的工作满意吗？如对幼儿园有意见和建议，请大家写在下面。
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