桃源县留守儿童现状调查问卷
亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的调查问卷，你的个人情况相当宝贵，请就你的情况如实填写，此卷不记名，调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！
1.你的性别。
A.男
B.女
2.你的年龄。
A.6-9岁
B.10-12岁
C.13-16岁
3.你现在读几年级。
A.小学
B.初中
4.你觉得你的性格怎么样?
A.外向型
B.内向型
C.感性型
D.理性型
5.你的家庭关系怎么样?
A.原生家庭，家庭和谐
B.原生家庭，关系一般
C.父母离异，单亲家庭
D.父母离异，重组家庭
6.你家经济状况如何?
A.好
B.一般
C.差
7.你的生活状况，寄宿还是通学?
A.寄宿
B.走读（通学）
8.目前，谁陪护你在桃源生活?
A.父母未外出的一方
B.（外）祖父母
C.其他亲戚
D.自己一个人
9.你的陪护人的文化程度?
A.没上过学
B.小学文化
C.初中文化
D.高中及以上文化
10.你的父母在哪里务工?
A.省外
B.省内市外
C.市内县外
11.你的父母通常多久回家一次?
A.节假日经常回来
B.每年春节回来，一年一次
C.一年甚至几年都没有回来一次
12.你和父母是否经常联系，以哪种方式联系?
A.经常，通过电话或视频联系
B.偶尔，通过电话或视频联系
C.很少联系
13.老师经常家访吗?跟你经常谈心吗?
A.经常，常谈心
B.不经常，偶尔谈心
C.不家访，不谈心
14.学校是否开设心理辅导课，有没有给你提供心理疏导?
A.开设了课，有提供心理疏导
B.开设了课，但自己不敢跟老师讲心里话
C.没有开设心理辅导课，但有提供心理疏导
D.都没有
15.你是否得到过留守儿童的相关关爱帮助，得到过哪些帮助?（可多选）
A.政府各部门的补助
B.老师、同学的生活帮助
C.公益组织、爱心人士的捐资助学
D.其他公益活动
E.没有
16.你最大的困难是什么?
17.你最大的愿望是什么?
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