主要咨询问题（请简要描述您希望通过心理咨询解决的主要问题或面临的挑战）
过往咨询经历：是否曾经接受过心理咨询？如有，请简要说明。（是/否）
职业状态
家庭状况（单亲家庭、已婚、未婚等）
紧急联系人：姓名及联系电话（选填，以备紧急情况下联系）
期望咨询日期（____月____日）
期望咨询时段：上午/下午/晚上（请填写具体时间段）