新乡医学院第一附属医院 \n门诊陪同特殊患者就诊预约登记表

您好:

       欢迎您预约新乡医学院第一附属医院门诊陪同特殊患者就诊志愿服务，请您详细阅读以下注意事项并完整填写就诊人信息。为保证服务质量，请您至少提前三个工作日登记信息，工作人员会及时与您取得联系。

陪同就诊对象：

1.高龄老人(75岁以上)；

2.残障人士或行动不便的患者。

陪同就诊服务范围：

1.陪同就诊仅限门诊范围内。

2.志愿者不介入任何诊疗过程，不与患者进行任何金钱交易。

3.如若在就诊期间出现因疾病或个人原因发生的意外，本院不承担法律责任(需签署免责协议)。

4.因志愿服务团队接待能力有限，目前每半天各开放2个预约名额，预约信息登记后，陪诊服务具体安排请以反馈信息或电话为准。

联系方式：

如有未尽事宜，请于工作时间致电0373-4402721/0373-4402176