泸州龙马潭区社区卫生服务满意度与基层卫生医疗需求问题调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄段是？
A 18-30岁
B 31-40岁
C 41-50岁
D 51岁及以上
3. 您的学历水平是？
A 小学及以下
B 初中
C 高中
D 大专及以上
4. 您居住的社区类型是？
A 城市社区
B 郊区社区
C 农村社区
5. 您是否了解社区卫生服务中心的基本服务项目？
A 是
B 否
6. 您在过去一年内是否曾使用过社区卫生服务中心的服务？
A 是
B 否
7. 您对社区卫生服务的整体满意度如何？
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
8. 您认为社区卫生服务中心的医生专业水平如何？
A 非常好
B 好
C 一般
D 差
E 非常差
9. 您对社区卫生服务中心的环境卫生状况满意吗？
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
10. 您认为社区卫生服务中心的服务态度如何？
A 非常好
B 好
C 一般
D 差
E 非常差
11. 您最常使用的社区卫生服务项目是？
A 常规体检
B 疫苗接种
C 慢性病管理
D 健康咨询
E 其他
12. 您认为社区卫生服务中心最需要改善的方面是？
A 医生的专业水平
B 服务态度
C 环境卫生
D 设备设施
E 信息宣传
13. 您希望社区卫生服务中心增加哪些服务项目？
A 精神健康服务
B 营养咨询
C 健康讲座
D 运动康复
E 其他
14. 您在社区卫生服务中心就诊时，通常选择的就诊时间是？
A 工作日
B 周末
C 节假日
15. 您对社区卫生服务中心的排队等候时间满意吗？
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
16. 您在社区卫生服务中心就诊后，是否会推荐给他人？
A 会
B 不会
17. 您认为社区卫生服务中心的医疗费用合理吗？
A 非常合理
B 合理
C 一般
D 不合理
E 非常不合理
18. 您是否了解社区卫生服务的健康教育宣传活动？
A 是
B 否
19. 您认为社区卫生服务中心的健康教育活动对您有帮助吗？
A 非常有帮助
B 有帮助
C 一般
D 没有帮助
E 完全没有帮助
20. 您希望通过何种渠道获取社区卫生服务的信息？
A 社区公告栏
B 微信公众号
C 社区微信群
D 线下宣传活动
E 其他
21. 您认为社区卫生服务中心的药品供应情况如何？
A 非常好
B 好
C 一般
D 差
E 非常差
22. 您是否认为社区卫生服务中心的服务内容覆盖了您的健康需求？
A 完全覆盖
B 大部分覆盖
C 一般
D 少部分覆盖
E 完全不覆盖
23. 社区/单位是否进行过医疗保险服务科普/推宣
A 是
B 否
24. 近半年的就诊次数
A 一次
B 两次
c 三次以上
D无
25.就医是否愿意首选就近社区医疗机构
A 是
B 否
25. 本人医疗保险情况
A 社区医疗保险
B 商业医疗保险
C 二者皆有
D 都没有
26. 就诊花费的交通费用和其他费用
A 100元以内
B 100元以上
C 未花费
27.是否存在医疗就诊经济压力
A 压力很大
B 一般
C 较小
D 无压力
28.近半年选择住院次数
A一次
B 两次及以上
C无
29.认为医疗报销的报销比例是否合理
A合理
B不合理
C不了解
30.您最近一次在社区医疗机构的就诊病种（填空题)
31.是否有效得到治疗
A 是
B 否
32.您最需要的医疗机构服务提供
A 药品购买
B 医疗指导
C 健康检测
D 住院康健
33.您对社区医疗卫生机构的建议(填空题）
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