心力衰竭患者用药决策参与调查问卷1

第一部分：基本信息
1. 病人类型
2. 请输入您的手机号码：
3. 年龄（岁）
4. 性别
5. 受教育水平
6. 婚姻状况
7. 居住地
8.

医疗保险类型

9.

家庭月收入

第二部分：疾病与用药情况
10.

患病时间（年）

11.

心功能分级（NYHA）（解释：反映日常活动受限程度）

12.

目前有哪些症状？（可多选）

13.

您还患有哪些其他疾病？（可多选）

14.

以前用过哪些心衰药物？（可多选）

15. 目前使用的药物？（可多选）
16.

使用当前药物的时长（月）

17.

每月用药费用

第三部分：用药决策偏好调查


选择说明

接下来，您需要完成关于用药决策情况的选择问题。

您将看到8个描述不同决策偏好的问题。每道题目涉及4个特属性，以及属性下不同的水平来描述。

首先来熟悉一下这些特性和水平分别是什么。



请您在每组中：

1.阅读四个选项

2.选出您认为"最重要"的选项与"最不重要"的选项

18. 第一组
  • 最重要
  • 最不重要
症状快速改善（治疗效果）
副作用风险低（用药安全性）
每日服药次数少（使用便利性）
医保报销比例高（经济因素）
19. 第二组
  • 最重要
  • 最不重要
生活质量提升（治疗效果）
副作用风险低（用药安全性）
剂量调整灵活（使用便利性）
药品价格低廉（经济因素）
20. 第三组
  • 最重要
  • 最不重要
长期预后获益（治疗效果）
用药禁忌事项少（用药安全性）
剂量调整灵活（使用便利性）
医保报销比例高（经济因素）
21. 第四组
  • 最重要
  • 最不重要
症状快速改善（治疗效果）
用药禁忌事项少（用药安全性）
剂量调整灵活（使用便利性）
医保报销比例高（经济因素）
22. 第五组
  • 最重要
  • 最不重要
长期预后获益（治疗效果）
副作用风险低（用药安全性）
每日服药次数少（使用便利性）
药品价格低廉（经济因素）
23. 第六组
  • 最重要
  • 最不重要
症状快速改善（治疗效果）
用药禁忌事项少（用药安全性）
每日服药次数少（使用便利性）
药品价格低廉（经济因素）
24. 第七组
  • 最重要
  • 最不重要
生活质量提升（治疗效果）
副作用风险低（用药安全性）
每日服药次数少（使用便利性）
医保报销比例高（经济因素）
25. 第八组
  • 最重要
  • 最不重要
长期预后获益（治疗效果）
副作用风险低（用药安全性）
剂量调整灵活（使用便利性）
药品价格低廉（经济因素）

第四部分：用药决策参与情况

26.

在选择用药方案时，主要由谁来做决定？

27.

在做用药决策时，医生是否

  • 是
  • 否
解释了不同治疗方案的优缺点
询问了您的想法和选择
考虑了您的实际情况（如经济状况）
回答了您的疑问
28.

在做用药选择时，您遇到了哪些困难？（可多选）

第五部分：满意度评估

29.

当前使用的药物

30. 医生的解释和指导:
31. 看病时间的充足程度:
32. 医疗费用:
33. 整体诊疗服务:
34. 您认为在用药选择过程中，还需要哪些帮助?（可多选）

第六部分：EQ-5D健康状态量表

35. 请您自我评估一下今天的行动能力
36. 请您自我评估一下今天的自我照顾情
37. 日常活动情况（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
38. 疼痛或不舒服
39. 焦虑或沮丧
40. 请您总体上对今天的健康状况进行自我评分
最差的健康状况(0)
最好的健康状况(100)
41.

您对改善用药决策参与还有什么建议？

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