家庭治疗预约登记表
慢心理-结构式家庭治疗预约登记表
1. 您是家庭中的哪位成员？
A 父亲
B 母亲
C 子女
其他成员
2. 您的年龄范围是？
A 18岁以下
B 18-25岁
C 26-35岁
D 36-45岁
E 46岁及以上
3.您的性别？
A 男
B 女
4. 您的家庭成员数量是？
A 1-2人
B 3-4人
C 5人及以上
5. 您希望通过家庭治疗解决哪些问题？
A 沟通问题
B 情感疏离
C 教育问题
D 财务纷争
E 家庭角色分工
F其他
6. 您对家庭治疗的期望是什么？
A 改善家庭关系
B 增强沟通能力
C 解决具体冲突
D 提高情绪管理能力
E 明确家庭角色及分工
F 其他
7. 您或家庭成员是否曾经参加过心理咨询或家庭治疗？
A 是
B 否
8. 您或家庭成员是否有过精神科服药史？
A 没有
B 有
9. 您希望家庭治疗的时长大约为多长时间？
A 1小时
B 1.5小时
D 2小时及以上
10. 请您具体描述一下您希望改善的家庭关系或情况是什么？
11. 您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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