南昌市老年人基层卫生服务需求状况问卷调查表

您好,我们是南昌大学公共卫生学院卫生服务需求研究小组。为了解南昌市老年人基层卫生服务需求,为提高我市老年人基层医疗卫生服务利用提供参考依据,我们拟对南昌市老年人进行相关调查,并对调查结果进行统计与分析。该调查仅针对您对于卫生服务需求做了解,不涉及隐私和敏感问题,本问卷将会对所有调查者的个人信息情况保密,请放心作答。请按照问题回答填写,谢谢合作!

本问卷共设置题,包括填空、单选以及多选,且各个问题无对错之分,问卷时间大概控制在15-30分钟,请您依据自身真实情况如实填写,谢谢配合。

一、请填写您的基本情况:
1 您的姓名是:
2 您的联系方式是:
3 您的性别是:
4 您的年龄是:
5 您的户口类型是:
6 您的居住情况是:
7 您的受教育程度是:
8 您领取的养老金是:
9 您的子女个数:
10 您的民族是:
11 您的养老意愿是:
二、请您回忆你的健康状况里,请您选择最符合你当前状况的选项:
1 您当前的整体健康状况如何:
2 您是否患有以下慢性疾病?(多选):
3 你是否需要长期服用药物:
4 过去一年中,您因健康原因住院几次:
5 您会不会选择基层住院?
6 请问您选择基层医院住院的理由或不选择的理由?
三、请您回忆你的医疗服务使用情况经历,请您选择最符合你当前状况的选项
1 您通常在哪里接受医疗服务?
2 您对目前接受的医疗服务满意吗?
3 您是否参加了社区提供的任何基本服务方式?:
4 如果您参加了,您觉得这些项目的效果如何?
四、卫生服务需求
1 您希望社区卫生服务中心能够提供哪些服务?(多选)
2 您是否愿意使用远程医疗服务(例如,通过电话或互联网咨询医生)?
3 如果有家庭医生签约服务您会考虑参加吗
4 是否定期检查:
5 是否建立健康档案:
6 .您对卫生服务有哪些需求?(多选)
7 您对改善老年人基层卫生服务有什么建议?
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