不孕症患者心理健康调查

下面是关于不孕症心理健康调查的一些题目，此问卷目的是调查不孕症患者心理弹性水平以及相关影响因素，为后面干预提供证据支持。大概会花费您15分钟左右填写，以下资料仅用于此次课题问卷项目调查，我们会严格保护您的隐私，请您放心填写，谢谢！
如果你有任何疑问可以工作日时间8：00-17：00联系我们。
彭老师：19980787431
王老师：13458548672
尹老师：18215601762
1. 请输入您的手机号码：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您的学历：
5. 档案号/登记号/身份证号后四位（请您任选其一填写即可）
6. 您的家庭月收入大概在哪个范围
7. 您结婚的年限
8. 您有过流产情况吗？
9. 您是否已经有亲生子女
10-19题（心理弹性）请选择最符合您目前情况的选项。
10. 当事情发生变化时，我能适应
11. 无论发生什么事，我能处理它
12. 面临难题，我试着去看到事物积极的一面
13. 历经磨练会让我更有力量
14. 我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
15. 我相信即使遇到障碍我也能够实现目标
16. 压力之下，我仍能集中精神思考问题
17. 我不会轻易被失败打倒
18. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
19. 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕。
20-55题，fertiqol
20. 您如何评价您的健康状况?
21. 您对您的生活质量是否满意?
22. 您的注意力和专注力是否受到不孕症的影响?
23. 您是否认为由于生育问题，您不能在生活上继续前行和实现其它生活目标及计划?
24. 您是否因为生育问题的困扰而感到筋疲力尽或疲惫不堪?
25. 您是否认为您有能力应对您的生育问题?
26. 您是否对朋友对您的生育问题所提供的支持感到满意?
27. 尽管您有生育问题的困扰，您是否对您的性关系感到满意?
28. 您的生育问题是否让您有妒忌或不满的情绪?
29. 您是否因为您不能生育孩子而悲伤或失落感?
30. 您是否由于生育问题而在希望和失望的情绪中徘徊?
31. 您是否因为生育问题而在社交关系中处于孤立状态?
32. 尽管您有生育问题，您和您爱人是否仍有感情?
33. 您的生育是否干扰到您的日常工作或职责?
34. 您是否因为您的生育问题而在度假或参加庆祝活动等社交场合感到不适?
35. 您是否认为您的家庭能够理解您正经历的一切?
36. 生育问题是否增加了您对您爱人的感情?
37. 您是否因为您的生育问题而感到悲伤和抑郁?
38. 您的生育问题是否让您觉得自己比不上有孩子的人?
39. 您是否因为生育问题而感到疲劳?
40. 生育问题是否不好地影响到您与您爱人的关系?
41. 您是否认为很难与您爱人交流您对不孕症一事的感受?
42. 尽管您有生育问题，您是否满足您与爱人的关系?
43. 您是否感到您生育孩子一事有来自社会的压力?
44. 您的生育问题是否让您感到生气?
45. 您是否因为您的生育问题而感到痛苦和身体不适?
46. 不孕症的治疗是否对您的情绪产生了不好的影响?
47. 您是否可以获得您所想要的不孕症医疗服务?
48. 关于您的不孕症治疗过程及/或药物治疗，您觉得麻烦程度如何?
49. 您担心治疗对您的日常生活及工作活动所带来的影响吗?
50. 您感觉治疗不孕症的医护人员能理解您所经历的一切吗?
51. 您是否对不孕症药物及治疗为您的身体所带来的副作用感到担心?
52. 您是否对为您提供的情感需要的服务的质量感到满意?
53. 您将如何评价您所接受的手术及/或医疗治疗?
54. 您将如何评价您所接受的药物、手术及/或医疗治疗的相关信息的质量?
55. 您是否对您与治疗不孕症的医护人员之间的接触感到满意?
56-65题，（SSRS）指导语: 下面的问题主要反映了您在社会上所能获得的支持程度，请在最符合您实际的选项上打“√”
56. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友(只选一项)?
57. 近一年来您(只选一项):
58. 您与邻居(只选一项):
59. 您与同事(只选一项):
60. 从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
61. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:
62. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
63. 您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项):
64. 您遇到烦恼时的求助方式(只选一项):
65. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您(只选一项):
66-74题（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！
66. 近1个月，晚上上床睡觉通常___点钟。
67. 近1个月，从上床到入睡通常需要___分钟。
68. ⒊近1个月，通常早上____点起床
69. 近1个月，每夜通常实际睡眠___小时（不等于卧床时间）。
70. 近一个月你是否有以下情况
  • 无（0）
  • 〈1次/周（1）
  • 1-2次/周（2）
  • ≥3次/周（3）
5a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
5b.夜间易醒或早醒
5c.夜间去厕所
5d.呼吸不畅
5e.睡觉咳嗽或鼾声高
5f.睡觉感觉冷
5g.睡觉感觉热
5h.做恶梦
5i.因疼痛不适影响睡眠
5j.其它影响睡眠的事情
71. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
72. 近1个月，您用药物催眠的情况
73. 近1个月，您常感到困倦吗
74. 近1个月，您做事情的精力不足吗
75-104题，（Facesii-cv)请在最符合您实际的选项上打“√”。
75. 在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
76. 在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
77. 我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。
78. 每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
79. 所有家庭成员聚集在一起进行活动。
80. 晚辈面对长辈的教导时可以发表自己的意见。
81. 在家里，有事大家一起做。
82. 家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
83. 家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
84. 在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
85. 家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
86. 家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
87. 家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
88. 当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
89. 在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
90. 在解决问题时孩子们的建议能够被接受。
91. 家庭成员之间的关系是非常密切的。
92. 我们家的家教是合理的。
93. 在家中每个成员习惯单独活动。
94. 我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
95. 家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
96. 在我们家，每个成员都分担家庭义务。
97. 家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
98. 尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。
99. 家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
100. 在家里.家庭成员可以随便提出自己的要求。
101. 在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
102. 当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
103. 在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
104. 家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
105-111题，（GAD7）请根据在过去2周里，您生活中以下症状出现的频率有多少进行选择。
105.  感觉紧张、焦虑或烦躁
106. 不能停止或控制担忧
107. 对各种各样的事情担忧过多
108. 很难放松下来
109. 由于不安而无法静坐
110.  变得容易烦恼或急躁
111. 害怕将有可怕的事发生
112-120，（PHQ9）请根据在过去2周里，您生活中以下症状出现的频率有多少进行选择。
112. 做事时提不起劲或只有少许乐趣
113. 感到心情低落、沮丧或绝望
114. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
115. 感觉疲倦或没有活力
116. 胃口不好或吃太多
117. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或觉得自己让家人失望
118. 很难集中精神于事物，例如阅读，报纸或看电视时
119. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度?或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
120. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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