老年人健康调查问卷
A01 调查地点（市县区）
A02 调查人群类别
城镇老年人群
农村老年人群
A04 调查日期
A05 街道/镇名、村名（具体）
B01性别:
男
女
B02年龄: 周岁
B03婚姻状况:
未婚
已婚
未婚但同居
离异或丧偶
B04民族
汉族
彝族
其他（请注明 族）
B05文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大学
研究生
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
能
不能
不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
会
不会
不知道
C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
会
不会
不知道
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
会
不会
不知道
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
能
不能
不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
可能
不可能
不知道
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
可以
不可以
不知道
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
可以
不可以
不知道
D01发生高危行为后2-4周应该及时到各地疾控中心艾滋病自愿咨询检测门诊接受免费检测吗?
应该
不应该
不知道
D02艾滋病病毒感染者中每100例就有20多例为60岁及以上老年人，性途径（比如嫖娼、多性伴、无保护的男男同性性行为等）是老年人群最主要的艾滋病传播方式吗?
是
不是
不知道
E01最近一次发生除婚内配偶外的其他性行为(含交往男女朋友、离异/丧偶后结交性伴、未领结婚证的长期固定性伴等）时是否使用安全套:
是
否
未发生过
E02最近半年发生除婚内配偶外的其他性行为(含交往男女朋友、离异/丧偶后结交性伴、未领结婚证的长期固定性伴等）时的安全套使用情况:
每次都用
有时使用
偶尔使用
未发生过
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