陕西省H县农村老年人互助养老需求的调查问卷

1. 请问您贵庚？

60—69岁70—79岁80岁以上

2. 性别

男女

3. 文化程度

不识字小学初中中专及以上

4. 您的身体状况如何？

不太好（没办法自理）一般（基本可以自理）还可以（需要天天吃药）较好（只有点高血压）很好（基本上没啥病）

5. 请问您婚姻状况是怎样的？

有老伴没有老伴

6. 您有几个子女

1个2—3个3个以上0个

7. 您平时多久见一次您的子女？

没有子女，不怎么见面逢年过节见面一个月一到两次一周一次经常见面

8. 如果需要照顾你，更倾向于哪一种？

老伴照顾子女照顾保姆照顾村里或外面养老机构自我照料其他

9. 您当前的月收入金额？

500元以下500—1000元1000—1500元1500—2000元2000元以上

10. 你满足自己当前的经济状况吗？

很不够不够刚刚够稍有剩余有较多剩余

11. 您的年住院医疗费用及吃药费用占全年收入比大概是？

25%以内25%—50%50%以上

12. 如果给你一定收入，您愿意照顾其他老人吗？

愿意不愿意

13. 你平时自己一个人的时候会感觉到孤独吗？

没有偶尔会有经常有

14. 你会担心将来的养老问题吗？

不担心有点担心担心十分担心

15. 您是否了解互助养老以及互助幸福院？

不太了解比较了解非常了解

16. 您是否愿意入住互助幸福院？

愿意不愿意

17. 若您打算入住互助幸福院，您希望是哪种类型的养老服务？

邻里互助村组织集体互助志愿型互助其他方式

18. 您希望互助养老模式包括哪些养老服务内容？

生活照顾用餐文娱活动医疗保健精神关爱

19. 您愿意入住互助幸福院的原因是？

解决自身养老需求减轻家人负担了解互助养老优势喜欢集体生活其他

20. 您不愿意入住互助幸福院的原因是？

不需要不方便子女不同意觉得有点丢人其他

21. 您对互助养老幸福院还有哪些期许或建议？

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