低视力康复训练和视觉训练相关医疗服务价格项目的调查研究(患者)
1. 您(或家属)的年龄是几岁?
2. 您(或家属)的性别是?
男
女
3. 您(或家属)所患的眼部疾病是什么?
4. 您(或家属)所患的眼部疾病的病史有多久?
5. 您(或家属)针对所患的眼部疾病目前接受了哪些治疗方法?
西药
手术
中药
中医非药物疗法
6. 您(或家属)对低视力康复训练有了解吗?
非常了解
部分了解
听说过但完全不了解
从未听说过
7. 您(或家属)认为低视力康复训练对您的疾病有帮助吗?
非常有帮助
有一定帮助
没有帮助
8. 您(或家属)希望接受低视力康复训练吗?
非常希望
有点希望
不希望
9. 您(或家属)更希望在哪里接受低视力康复训练?
二级及以上公立医院
公立一级或社区医院
私立医院
康复机构
10. 您(或家属)更希望谁来给您做低视力康复训练?
眼科专业医生
康复师或护士
接受过一定培训的非医疗人员
11. 您(或家属)认为低视力康复训练项目的次耗时应该是多久?(单眼)
46-60分钟
31-45分钟
16-30分钟
0-15分钟
12. 您(或家属)认为低视力康复训练项目的次收费应该是多少?(单眼)
20-40元
41-60元
61-100元
101-200元
13. 您(或家属)对视觉训练有了解吗?
非常了解
部分了解
听说过但完全不了解
从未听说过
14. 您(或家属)认为视觉训练对您的疾病有帮助吗?
非常有帮助
有一定的帮助
没有帮助
15. 您(或家属)希望接受视觉训练吗?
非常希望
有点希望
不希望
16. 您(或家属)更希望在哪里接受视觉训练?
二级及以上公立医院
一级或社区医院
私立医院
康复机构
17. 您(或家属)更希望谁来给您做视觉训练?
眼科专业医生
康复师或护士
接受过一定培训的非医疗人员
18. 您(或家属)认为视觉训练项目的次耗时应该是多久?(单眼)
46-60分钟
31-45分钟
16-30分钟
0-15分钟
19. 您(或家属)认为视觉训练项目的次收费应该是多少?(单眼)
20-40元
41-60元
61-100元
101-200元
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