关于铺坪村留守儿童心理健康的调查问卷

您好，感谢您填写本次问卷，该问卷只面向留守儿童。说明:我们是湖南工程学院三下乡社会实践调研小分队，我们特此拟写了本次有关留守儿童心理健康问题的问卷，对留守儿童的内心健康状况做一个调查，了解留守儿童的内心世界，经过科学评估分析后给出合理的心理建议，疏通心理问题，帮助留守儿童解决成长中的烦恼

1. 您的性别?

男女

2. 你目前上?

小学初中其他

3. 你目前的家庭状况是?

父亲外出母亲外出父母均外出

4. 你与外出的父母亲（线下真实）相见的频率是

三月一次半年一次一年一次两年或者两年以上才见一次

5. 你与父母联系（打电话，网络视频电话）的频率是?

一月一次一月两次一月三次及以上少于一月一次

6. 若父母外出，那么现在你和谁生活在一起?

爷爷奶奶姥姥姥爷叔叔婶婶姑姑、姨或舅舅其他

7. 你对父母外出的态度是?

理解并支持理解但不支持不理解也不支持无所谓不理解但支持

8. 你与他们（现在的监护人）的关系怎样?

关系非常不好，沟通交流的很少关系一般，可以进行正常沟通交流关系融洽，其乐融融

9. 你认为父母外出后给你的情绪带来了什么样的变化?

低落、消极产生变得很敏感有点自闭有自卑情绪缺乏信心感到孤独无影响

10. 父母有关心你的心理健康问题吗?

不关心一般非常关心

11. 你们学校有开设心理健康课程吗?

开设，很少上开设，经常上没有开设

12. 你身边的同学以及小伙伴是留守儿童的人多吗?

不多一般很多

13. 你认为父母不在身边对你的学习有何影响?

上课注意力集中困难，无法专心听课没有人或者很少有人监督学习情况学习上有问题，找不到人解答其他问题没有影响

14. 当你与生活在一起的监护人发生了矛盾，你会?

闷声不吭与其争吵打电话给父母其他

15. 你在学校中和你玩的好的同学多不多?

很多不多无所谓

16. 你喜欢上学吗?

喜欢不喜欢

17.你的学校附近网吧的数量是

较多（3个以上）较少（0-2个）没有

18.你们学校教室中是否有多媒体设备?

有没有

19、你们是否有一名老师教授多门课程的现象?

有没有

20. 你对学习的态度是?

上课认真听讲，主动学习可自行独立完成作业一般，上课还行不愿努力，上课不听讲

21. 你遇到困难或者不开心的时候，你首先想到谁，想谁求助?

父母老师身边长辈同学、伙伴其他

22. 上一次父母好不容易回来，你们相处的情况如何?

有时有些小摩擦经常争执一般化很融洽，无争执

23. 你是否觉得自己很优秀、很棒?

我很棒，我很独立我很一般我做的比很多人都差我做什么都不成功

24. 你对自己最不满意的地方是?

相貌体型学习成绩健康性格其他

25. 在生活上你希望?

能得到学校的关怀，父母在身边的关怀有很多朋友，可以一起快乐玩耍希望可以吃好点，穿好点希望自己的自理能力越来越强希望父母可以赚到很多钱，然后早点回家希望获得自由，不被学校束缚希望维持现状希望自己能保持乐观的态度

26. 在心理上，我对一些事情的看法

我觉得是社会不公平，前途一片黑暗，看不到希望如果政府帮助我们，生活会好起来的我要努力学习，将来改变自己的经济状况处于社会边缘状态，愿意在不损害自己利益的前提下帮助别人我害怕被身边人欺负、欺骗社会也不关心我，我以后也不会去关心他们我很有同情心，爱帮助别人努力学习也不能改变什么

27. 在学习上，我希望

希望得到老师更多的关注和辅导希望父母可以陪伴在身边做功课希望自己可以学习好，给父母争光希望有更好的经济环境，有更多的学习资料不想学习了，减轻父母压力，一起外出打工厌恶学习希望通过努力学习获得成就感希望通过努力学习来改善将来经济状况

28. 你填写完这份问卷感到还有什么需要补充的吗?请写在下面

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