农村小学留守儿童心理健康调查问卷
您好！非常感激您能在百忙中抽空填写此调查表。这份调查问卷旨在调查目前农村留守儿童的心理健康情况。
所有问卷数据将严格保密，不会泄露任何个人信息。本调查仅供学术调查使用，
请仔细阅读每个问题，根据您的真实情况和看法回答。再次对您的帮助表示衷心的感谢。
1.你的性别是
男
女
2.你今年几岁?
3.你曾由谁抚养照顾?
外公外婆
爷爷奶奶
其他亲戚
4.你监护人的文化程度是
大学及以上
高中
初中
小学
未上过学
5.你的父母由于什么原因无法照顾你?
双方外地打工
一方外地打工，另一方无监护能力
双方移民
一方移民，另一方外地打工
其他
6.父母多久回家一次?
一月几次
一年几次
很少回家
不回家
7.与父母联系沟通交流的频率是
每天一次
每周一次
每月一次
几个月一次
很少联系
8.你对父母不能在身边照顾的态度是怎样的?
理解
无所谓
失落自卑
愤怒厌恶
9.你认为父母和监护人关心你的心理健康吗?
非常关心
比较关心
一般
不关心
非常不关心
10.对于和父母联系，你通常是什么态度?
开心
无所谓
不开心
11.你觉得父母不在身边对你的学习和生活有什么影响吗？
没有影响
学习上没人辅导
生活上没人照顾
心理上感到孤独
12.你认为你的性格是怎样的？
活泼开朗
自卑内向
易怒暴躁
阴晴不定
13.你的人际关系如何？
有很多朋友
有一两个朋友
没有朋友，经常自己一个人
被其他人排斥、嘲笑
14.你会和别人分享自己的想法和情绪吗？
总是
经常
有时
偶尔
从不
15.遇到困难时你会向谁求助？
父母
监护人
老师
同学
其他人
16.你觉得自己快乐吗？
非常快乐
比较快乐
一般
不快乐
非常不快乐
17.你会觉得自己孤独吗？
从不
偶尔
有时
经常
总是
18.你的学校是否组织过留守儿童心理健康教育？
有，每周几节
有，很少
没有
19.你在生活上遇到的最大困难是
学习压力大
孤独
缺乏安全感
生活经济困难
其他
20.你认为目前留守儿童受到的待遇如何？有什么建议吗？
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