心力衰竭病人自我管理量表

姓名
住院号
住院次数
EF
心功能分级
一、药物管理
1.遵医嘱按时按量服药
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
2.服药前主动询问或了解药物的作用
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
3.服用药物(如地高辛、受体阻滞剂、利尿剂、抗凝药等)时，注意观察不良反应
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
4.病情变化时，在医生的指导下调节药物
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
5.用药期间定期门诊随访
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
二、饮食管理
1. 减少盐摄人或避免高钠食物的摄人(如腌制品、罐装食物等)
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
2.减少或避免高脂、高胆固醇食物的摄入
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
3.避免饱餐
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
三、心理和社会适应的管理
1.每天进行适量的锻炼或活动(如散步、打太极拳等，每天20 min~30 min)
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
2.根据自觉症状(如疲乏、活动后胸闷、出汗等)及时调整休息和活动计划
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
3.适应心力衰竭状态下的生活
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
4.当心力衰竭症状加重时，自我调整，避免过度紧张和焦虑
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
5.当病情稳定时，恢复或维持一定的社交活动
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
四、症状管理
1.避免摄入过多的水分
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
2.当出现症状时(如胸闷、气短冰肿、食欲下降、疲乏加重、夜间不能平卧等)，会识别其是否与心力衰竭有关
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
3.自我监测
3.1称体重
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
3.2.记录尿量
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
3.3检查面部或踝部有无水肿
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
3.3.检查面部或踝部有无水肿
4.自我监测过程中发现异常情况(如呼吸困难和／或体液潴留)，会采取措施的有
4.1自我对症处理:服用药物(如利尿剂、硝酸酯类、麝香保心丸等)或吸氧等
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
4.2电话咨询医师
  • 4=总是执行
  • 3=经常执行
  • 2=有时执行
  • 1=从不执行
 
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