耳鸣程度评估量表(THI)
有(一直有):4分;没有:0分;有时候(间断性存在):2分 将耳鸣分为5级l级(轻微),THI评分1~16分;2级(轻度),THI评分18~36分;3级(中度),THI评分38~56分;4级(重度),THI评分58~76分;5级(灾难性),THI评分78~100分
1. 姓名
2. 性别
3. 耳鸣侧别
左侧
右侧
双侧
4. 耳鸣是持续性(无时无刻都有)还是间断性(时有时无)
持续性
间断性
5. 耳鸣使你注意力难以集中吗?
有
没有
有时候有
6. 耳鸣的声音使你很难听清别人讲话吗?
有
没有
有时候
7. 耳鸣使你生气吗?
有
没有
有时候
8. 耳鸣使你困惑(烦恼)吗?
有
没有
有时候
9. 耳鸣使你有绝望的感觉吗?
有
没有
有时候
10. 你总是抱怨耳鸣吗?
有
没有
有时候
11. 耳鸣使你晚上入睡困难吗?
有
没有
有时候
12. 你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?
有
没有
有时候
13. 耳鸣干扰你的社交活动吗? 【如外出用餐或看电有影,打牌,朋友聚会】
有
没有
有时候
14. 耳鸣使你沮丧吗?
有
没有
有时候
15. 你认为耳鸣是种可怕的疾病吗?
有
没有
有时候
16. 耳鸣使你很难享受生活吗?
有
没有
有时候
17. 耳鸣干扰你的工作和家务吗?
没有
有时候
18. 耳鸣让你容易发脾气吗?
有
没有
有时候
19. 耳鸣使你阅读出现困难吗?难以静下心做事吗?
有
没有
有时候
20. 耳鸣使你心烦意乱吗?
有
没有
有时候
21. 耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗?
有
没有
有时候
22. 注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?
有
没有
有时候
23. 你感到不能控制你的耳鸣吗?
有
没有
有时候
24. 耳鸣使你经常感到疲惫吗?
有
没有
有时候
25. 耳鸣使你情绪低落吗?【做事情提不起兴趣】
有
没有
有时候
26. 耳鸣使你焦虑不安吗?
有
没有
有时候
27. 你有拿耳鸣没办法的感觉吗?
有
没有
有时候
28. 有压力时耳鸣会加重吗?【如考试】
有
没有
有时候
29. 耳鸣使你没有安全感吗?【不稳定,无保障】
有
没有
有时候
关闭
更多问卷
复制此问卷