高血压病人自我管理行为测评量表
1. 年龄
2. 性别
3. 孩子数量
4. 婚姻情况
在婚
非在婚
5. 现所在地
6. 文化程度
小学及以下
初中
高中或大专
大专及以上
7. 年龄(t/a)
<60
≥60
8. 家庭人均月收入(元/月)
小于500
501~1500
1501~3000
>3000
9. 医疗付费方式
医保
公费医疗
新农合
自费
10. 患病年限(t/a)
1~3
4~9
10~20
>20
11. 吸烟状况(支/d)
0
1~5
6~10
>10
12. 高血压情况
一级高血压
二级高血压
三级高血压
13. 职业
无业
国家机关,企业,事业
单位工作人员
农民
商人
退休
自由职业
14. 饮酒情况(g/d
-1
)
0~50
>50
15. 并发症或合并症
糖尿病
冠心病
无
脑梗死
其他
16. 居住类型
独居
夫妻同居
与子女同居
17. 社会支持
低水平
中等水平
高等水平
18. 用药管理
从不
很少
有时
经常
总是
按医生处方药量服降压药
按医生处方服药服降压药
按医生处方服法要求服降压药
坚持长期规律服降压药
19. 病情检测
从不
很少
有时
经常
总是
如果患高血W5年时,一年检查一次血生化,血糖,肾功能,眼底,心电图;如果换高血压>5年时,一年检查一次血生化,血糖,心电图,超声心电图,眼底,脑CT等等
高压140-159mmHg或低压90-99mmHg时,每日测量1次血压;高压大于160mmHg,低压大于100mmHg时,每日测量2次血压.
血压波动(忽高忽低)时咨询医生
按高血压分级所要求的时间定期复查
20. 饮食管理
从不
很少
有时
经常
总是
控制钠盐的摄人,少吃过咸的食物(如腌菜,咸菜,泡菜,酸菜,大酱,膨化食品,火腿肠等)
少吃高脂食物(如肥肉,奶油,雪糕,冰激凌,油炸食品等)
少吃胆固醇高的食物(如动物内脏,鱼子,蛋黄,动物的皮等)
选择适量优质蛋白食物(如牛奶,鱼,瘦肉,大豆等)
选择适量降压食物(如芹菜,萝卜,木耳等)
少吃刺激性强的食物(如辣椒,过冷,过热食物等)
多吃新鲜蔬菜水果
注意营养均衡
控制体重
多食富含纤维食物,防止大便干燥
21. 运动管理
从不
很少
有时
经常
总是
进行适宜的锻炼(如慢步,步行,太极,插秧歌等)
每周进行3~5次身体锻炼
每次锻炼持续30~60分钟
22. 工作与休息管理
从不
很少
有时
经常
总是
平时生活时注意做事放慢速等
根据血压情况适当做些家务(如买菜,打扫卫生等)
根据血压情况,使用省力节力工具(如洗衣机等)来减少家务
感觉疲劳时就停下来休息
根据血压情况调整工作(家务活)的时间,适合内容
23. 情绪管理
从不
很少
有时
经常
总是
努力改变自己的急躁性格
血压升高头昏时,我会静下心来休息
心情激动时努力平复心
遇事生气时控制自己的情绪
为谋事担心时劝说自己放宽心
患高血压后努力控制情绪,尽量保持平常心
保持情绪稳定,避免情绪波动
24. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
25. 近一年来,您
远离家人,且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学,同事或朋友住在一起
和家人住在一起
26. 您与邻居:
互相之间从不关心,只有点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
27. 您与同事:
互相之间从不关心,只有点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
28. 从家庭成员得到的支持和照顾:
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
29. 过去,在您遇到急难情况下,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有:
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会官方或半官方组织
宗教,社会团体等非官方组织
其它
30. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教,社会团体等非官方组织
其它
31. 您遇到烦恼时的倾述方式:
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1-2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦脑,以获得支持和理解
32. 您遇到烦恼的求助方式:
只靠自己,不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人,亲友,组织求援
33. 对于团体(如党组织,宗教组织,工会,学生会等)组织活动,您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
关闭
更多问卷
复制此问卷