幼儿园心理健康测评表
使用说明:
本量表包含八个内容量表和一个效度量表。八个内容量表分别是:学习焦虑、社交焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向等。
基本信息:
居住社区或村:
家长姓名:
家长联系电话:
学生姓名:
学生所在学校名称:
所在年级
所在班级
1.学生的出生日期:
2.老师在向全班提问时,你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
A 是
B 不是
3.你在没有完成任务之前,是否总担心完不成任务?
A 是
B 不是
4.你当着大家的面朗读文章时,是否总是怕读错?
A 是
B 不是
5.你是否认为你比别人更担心学习?
A 是
B 不是
6.你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
A 是
B 不是
7.你受到父母批评后,是否总是想不开,放在心上?
A 是
B 不是
8人家在背后议论你,你是否感到讨厌?
A 是
B 不是
9你在大家面前或被老师提问时,是否会脸红?
A 是
B 不是
10.你是否总是觉得好像有人在注意你?
A 是
B 不是
11.你受到批评时,心情是否不愉快?
A 是
B 不是
12.你受到老师批评时,心里是否总是不安?
A 是
B 不是
13.同学们在笑时,你是否也不会笑?
A 是
B 不是
14.你和大家在一起时,是否也觉得自己是孤单的一个人?
A 是
B 不是
15.你是否觉得和同学一起玩,不如自己一个人玩?
A 是
B 不是
16.同学们在交谈时,你是否不想加入?
A 是
B 不是
17. 当你和大家在一起时,是否觉得自己是多余的人?
A 是
B 不是
18.你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
A 是
B 不是
19.你的朋友是否很少?
A 是
B 不是
20.你是否不喜欢同别人谈话?
A 是
B 不是
21.在人多的地方,你是否觉得很怕?
A 是
B 不是
22.你受到批评后,是否总认为是自己不好?
A 是
B 不是
23.别人笑你的时候,你是否会认为是自己做错了什么事?
A 是
B 不是
24.你失败时候,是否总是认为是自己的责任?
A 是
B 不是
25.大家受到责备时,你是否认为主要是自己的过错?
A 是
B 不是
26.碰到为难的事情时,你是否认为自己难以应付?
A 是
B 不是
27.你是否有时会后悔,那件事不做就好了?
A 是
B 不是
28.你和同学吵架以后,是否总是认为是自己的错?
A 是
B 不是
29.你心里是否总想为班级做点好事?
A 是
B 不是
30.你学习的时候,思想是否经常开小差?
A 是
B 不是
31.你把东西借给别人时,是否担心别人会把东西弄坏?
A 是
B 不是
32.碰到不顺利的事情时,你心里是否很烦躁?
A 是
B 不是
33.你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
A 是
B 不是
34.你是否担心会发生什么意外的事?
A 是
B 不是
35.你在决定要做什么事时,是否总是犹豫不决?
A 是
B 不是
36.你手上是否经常出汗?
A 是
B 不是
37.你害羞时是否会脸红?
A 是
B 不是
38.你是否经常头痛?
A 是
B 不是
39.你被老师提问时,心里是否总是很紧张?
A 是
B 不是
40.你没有参加运动,心脏是否经常噗通噗通地跳?
A 是
B 不是
41.你是否很容易疲劳?
A 是
B 不是
42.你是否很不愿吃药?
A 是
B 不是
43.夜里你是否很难入睡?
A 是
B 不是
44.你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
A 是
B 不是
45.你是否经常觉得肠胃不好?
A 是
B 不是
46.你是否经常咬指甲?
A 是
B 不是
47.你是否舔手指头?
A 是
B 不是
48.你是否经常感到呼吸困难?
A 是
B 不是
49.你去厕所的次数是否比别人多?
A 是
B 不是
50.你是否很怕到高的地方去?
A 是
B 不是
51.你是否害怕很多东西?
A 是
B 不是
52.你胆子是否很小?
A 是
B 不是
53.夜里,你是否很怕一个人在房间里睡觉?
A 是
B 不是
54.你乘车穿过隧道或路过高桥时,是否很怕?
A 是
B 不是
55.你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
A 是
B 不是
56.你听到打雷声是否非常害怕?
A 是
B 不是
57.你是否非常害怕黑暗?
A 是
B 不是
58.你是否经常生气?
A 是
B 不是
59.你是否经常会突然想哭?
A 是
B 不是
60.你以前是否说过谎话?
A 是
B 不是
61.你是否不愿说出别人不让说的事?
A 是
B 不是
62.你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
A 是
B 不是
63.你是否总是很有礼貌?
A 是
B 不是
64.你被人说了坏话,是否想立即采取报复行动?
是
不是
65.老师或父母说的话,你是否都照办?
A 是
B 不是
66.你心里不开心,是否会乱丢、乱砸东西?
A 是
B 不是
67.你是否发过怒?
A 是
B 不是
68.你想要的东西,是否就一定要拿到手?
A 是
B 不是
69.你是否经常想从高的地方跳下来?
A 是
B 不是
70.你是否无论对谁都很亲热?
A 是
B 不是
71.你是否会经常急躁得坐立不安?
A 是
B 不是
72.对不认识的人,你是否会都喜欢?
A 是
B 不是
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